【摘要】 目的：对30例肺癌X线误诊原因作回顾性分析，以期提高肺癌的X线诊断水平。方法：回顾性分析30例肺癌的临床资料，全部病例均有2次或2次以上正侧位胸片，重新阅片，误诊标准以首次X线胸片为准。结果：30例肺癌X线胸片误诊为肺炎11例，肺结核10例，胸膜炎并胸腔积液4例，肺脓肿1例，纵隔肿瘤1例。漏诊3例。结论：30例肺癌X线误诊原因主要是对以炎性浸润改变的肺癌的表现认识不足、忽视肺门或纵隔的增宽、大量胸水掩盖了肿瘤征象及过分强调发病年龄及部位、阅片不仔细等，应引起放射科医生阅片时的高度重视。
【关键词】 支气管肺癌； X线摄影； 误诊
支气管肺癌是肺部最常见的原发性恶性肿瘤，典型或中晚期肺癌诊断不难，但对早期及不典型病变，其X线表现复杂多样，X线常不能明确诊断而引起误诊。本文收集笔者所在医院2001-2011年经临床确诊、资料完整的30例肺癌而X线误诊病例，就其X线误诊原因作回顾性分析，以期提高对本病X线诊断的进一步认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例中，男24例，女6例，年龄36～73岁，平均45岁，其中40岁以下8例，占26.7%。临床主要症状：咳嗽24例，咳痰或痰中带血8例，胸痛9例，胸闷、气促10例，发热7例，声嘶1例，3例无明显症状，为体检时发现肺部阴影。病程15 d～12个月，平均就诊时间40 d。本组患者经纤支镜与活检确诊9例，胸水细胞学确诊7例，经痰脱落细胞检查确诊6例，经皮肺穿刺活检确诊2例，经淋巴结活检确诊1例，经手术与病理确诊5例。其中鳞癌10例，腺癌8例，未分化癌6例，小细胞癌4例，未定型2例。
1.2 方法 回顾性分析30例肺癌的临床资料，全部病例均有2次或2次以上正侧位胸片，重新阅片，误诊标准以首次X线胸片为准。
2 结果
全部病例均有2次或2次以上正侧位胸片，部分病例进行过透视，其中19例在摄片后半年内做了CT检查。误诊标准以首次X线胸片为准。结果30例肺癌X线胸片误诊为肺炎11例，误诊为肺结核10例（浸润型肺结核6例，结核瘤2例，肺结核合并肺癌诊断为肺结核2例）。以上21例占全部误诊病例的70%。误诊为其他疾病6例，包括首诊为胸膜炎并胸腔积液4例，误诊为肺脓肿1例，纵隔肿瘤1例，占全部误诊病例的20%。漏诊3例，其中1例为左下肺周围型肺癌与心影及横膈重叠；另2例均为中央型肺癌，表现为肺门影增大增浓，肿块与肺门结构重叠，占全部误诊病例的10%。误诊时间：2周～3个月21例，4～6个月6例，6个月～1年3例。
3 讨论
CT比传统X线方法有很大优越性，但目前X线胸片仍是胸部疾病检查的最基本手段[1]。肺癌在肺内的直接征象是肿块阴影，间接征象是支气管狭窄和阻塞征象，但X线胸片在诊断肺癌时，其直接征象常为间接征象所掩盖，或其临床、X线表现不典型，未加仔细观察分析时，常致误诊。30例肺癌X线误诊原因分析如下。
3.1 对以炎性浸润改变的肺癌的认识不足。管内型及管壁型的中央型肺癌，瘤体本身很小，尚未形成肿块影，X线平片难以见到早期癌灶的直接征象，常看不到肺门肿块，而表现为阻塞性肺炎及肺不张，较常见的是阻塞性肺炎，X线表现上呈炎性浸润改变[2]。本组病例中，X线显示斑片状、云絮状及条索状阴影共11例，有6例误诊为肺炎，5例误诊为肺结核。误诊原因主要是对炎性浸润性阴影及周围征象未加全面分析所致。肺癌在不同的发展阶段，可出现类似斑片状、云絮状、条索状等浸润性阴影，有的属原发灶，有的则为继发性征象。炎性肺癌的特点：经抗炎或抗结核治疗后病变不见缩小，反而逐渐增大，或可大部分吸收，但很少完全吸收，且易在同一部位反复发作；病变区内看不到支气管相；如按大叶或肺段分布，常合并肺膨胀不全，有肺体积缩小现象。故年龄在40岁以上的疑诊肺炎，肺部病变消散延迟或反复发作，特别是上叶肺炎，在炎症的根部即靠近肺门有凸出阴影时，应考虑到肺癌的可能，这类病例应及时行体层摄影或支气管镜检，获得早期诊断。
3.2 忽视肺门或纵隔的增宽。肺门部早期中央型肺癌常看不到肺门肿块，有的仅表现为肺门阴影增浓，多在肿瘤直径大于3 cm时被发现，易误认为正常肺门而误诊。本组有2例误诊的中央型肺癌，早期仅有纵隔影稍宽，肺门阴影增浓，后因症状加重再次就诊摄片时见肺门影增大，CT检查发现肿块影而得以诊断。误诊的原因主要是忽视肺门或纵隔的观察，对肺门正常解剖不够熟悉，另一方面也因肿块小，且与肺门结构相重叠，而临床表现又不典型，在经验不足的情况下极易误诊。故临床疑为肺癌的患者，在阅片时应仔细观察肺门及纵隔，必要时应尽早做CT、支纤镜等相关检查。
3.3 癌性胸水掩盖了肿瘤征象。癌性胸水属中央型肺癌的中晚期阶段，中央型肺癌合并中等量以上胸腔积液，肺癌的直接征象常被遮盖，X线平片易误诊为非癌性胸水。邱乾德[3]认为，中等量胸水液面曲线反常，大量胸水纵隔气管呈一致性移位或非一致性移位；肺尖部被液体遮盖，患侧胸腔呈一致性增白，即无“胸膜窗”存在，以上均提示有中央型肺癌的可能。本组中有4例误诊为胸膜炎并胸腔积液患者，重新阅片均符合上以征象。所以首诊以中等量以上胸腔积液表现的患者应抽胸水后再摄片，进一步观察肺门及肺部情况。如本组有2例抽胸水后复查胸片，X线始见肺门影增大及肺门区肿块。
3.4 过分强调发病年龄及部位。因患者年轻，即使有胸痛、咳嗽、咯血和胸部X线异常表现，首先考虑为肺结核或炎症，多是经抗结核或抗炎治疗后无效，症状加重才进一步作相关检查而确诊为肺癌的。本组中有1例肺门肿块和1例肺野孤立性结节阴影，实已具备了早期肺癌的X线征象，但因患者年轻，加之症状不典型，考虑为纵隔瘤和结核瘤而误诊。目前，青年肺癌的发病率有增高的趋势[4]，本组40岁以下有8例，占26.7%，故不能过分强调发病年龄。另外，由于肺结核好发部位多见于肺上野，受传统观念的影响，肺上野的肺癌易误诊为肺结核。事实上，发生于肺部上野的病变并非都是肺结核。本组位于肺上野的肺癌就有10例，故位于结核好发部位的病变，不能只考虑结核而忽略了肺癌的发生。
3.5 阅片不仔细、经验不足及技术原因。本组有2例重新阅片时，可见初次片上已有病灶，其中1例为左下肺类圆形阴影，由于和心影重叠及升高的左隔影遮盖，阅片不仔细观察而漏诊。另1例为右下肺大片状模糊阴影，其间有一空洞，阅片时只注意气液平，而未仔细观察洞壁，误诊为肺脓肿，一个月后经手术病检诊断为肺鳞癌。复习原片，其时仔细观察可见洞壁有结节突出阴影，附近肋骨也有骨质破坏。漏诊主要原因就是经验不足，阅片不仔细，另外也与摄片KV过低，片子质量差影响观察有关。在提高X线片的质量保证影像诊断的前提下，阅片要仔细，认真观察分析病变特点，加以鉴别。临床疑为肺癌的患者，即使胸部X线正侧位片未见异常，也应警惕肺尖部、肺门区、心后区、脊柱旁、膈肌等隐蔽部位肺癌的可能，可进行多位置透视，转位透视可发现以上部位看不到的肿块影，必要时行CT检查，避免漏误诊。
3.6 对肺癌合并肺结核未重视。本组有2例分别为67岁和73岁男性慢性肺结核患者，多次复查均被诊断为单纯性肺结核，后经手术病理确诊为肺结核合并肺癌。复习原片，肺内结核病灶无明显变化，却在其旁出现不规则密度增高病灶，且有肺不张表现。因有长期结核病史，对肺结核合并肺癌的警惕性不高，而原有肺结核呼吸道症状加重和原结核病灶附近出现新病灶，被认为是结核复发或进展。近年来有关肺结核合并肺癌的报道增多[5-6]，故应对肺结核合并肺癌引起重视。当原有肺结核病灶在治疗中有好转或稳定的情况下，其附近或远处出现新的结节病灶或块影，同侧肺门增大或有肺不张，均应警惕肺结核合并肺癌的可能。
参考文献
[1] 李铁一.正确应用胸部影像诊断方法[J].中华放射学杂志，1993，41（27）：365.
[2] 曹若遇.以炎性浸润为改变的肺癌15例X线影像误诊分析[J].临床误诊误治，2000，13（2）：144.
[3] 邱乾德.癌性大中量胸腔积液X线平片诊断（附50例X线分析）[J].现代医用影像学，1994，3（2）：69.
[4] 丁树青.青年肺癌误诊原因（附28例分析）[J].中国医刊，2000，35（7）：426.
[5] 袁五营.肺结核合并肺癌36例漏误诊原因分析[J].临床误诊误治，1995，8（5）：208.
[6] 来中海.老年肺结核合并肺癌的特点及早期诊断[J].医师进修杂志，1998，21（6）：308.
（收稿日期：2012-07-16） （本文编辑：李静）
