[摘要] 目的 分析糖尿病合并肺结核的CT影像学特点。 方法 将糖尿病合并肺结核患者的CT资料与单纯肺结核患者进行对比，分析其影像学特征。 结果 双肺同时受累、两叶或以上、肺前部、和（或）下叶基底段比较差异有统计学意义（P<0.05），而上叶尖后、后段和（或）下叶背段对比差异无统计学意义（P>0.05）。在病变类型上，斑片状大片融合、片状高密影并多发空洞、多发树芽状对比差异具有统计学意义（P<0.05）。单纯TB可见少许腺泡状病灶10例（18%），钙化10例（18%），结核球6例（11%），DM合并TB未观察到以上现象。结论 糖尿病合并肺结核往往受累多个组织部位，肺同时受累、两叶或以上、肺前部、和（或）下叶基底段为主要分布位置，斑片状大片融合、片状高密影并多发空洞、多发树芽状病理改变较多，CT影像学上具有一定特征。
[关键词] 糖尿病；并发症；肺结核；CT；影像学
[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）01（b）-0126-03
由于人们生活水平不断提高，患有糖尿病（diabetes mellitus，DM）的人群不断增多，而近几年来，肺结核（pulmonary tuberculosis，TB）结核的感染人数也有逐步增加的趋势，这两类疾病都属于慢性耗损性疾病，均可能导致病人免疫力降低，在许多病人中均有两种疾病并存的情况。DM与TB具有密切的联系，这两种疾病出现的顺序通常情况下认为DM先于TB[1]。两类疾病彼此影响，彼此制约。TB发热等临床症状，提高了病人机体对胰岛素的需求程度，可造成一些隐性或边缘性DM进展成为临床DM。许多抗结核类药物能够使降糖类药物失活而使对DM的疗效降低[2]。此外还有一些可能造成DM并发症的出现，例如氨基糖苷类药物使DM肾病更加严重等等。另一方面，DM的代谢紊乱又造成TB不断进展，机体内糖量升高给结核菌生长提供了有利环境，脂肪代谢紊乱，增加了体内甘油类物质的堆积，进一步促进细菌的繁殖。DM病人由于这三种物质的异常代谢，病人无法获得充足影响，抵抗力下降，也容易促进TB病情不断发展，使TB病人无法痊愈[3]。
DM合并TB的出现率大约是单纯TB病人的4倍，并且DM可以促使TB的病理变化更加复杂和多变。明确诊断是制定治疗方案、改善预后、延长患者生存期的关键。目前两病并存主要通过临床表征、CT检查以及相关辅助设施进行临床诊断，糖尿病合并肺结核与单纯肺结核患者在临床表现、治疗反应性均有所不同，为了加强对该疾病的认识，该院选取于该院放射科实施胸CT扫描的病人，分析DM合并TB患者肺部CT影像学特征，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年3月—2015年3月于该院放射科实施胸CT扫描的55例DM合并TB病人（观察组），同时选取55例同时期非DM的肺结核病人的CT检查资料进行回顾性观察对比（对照组）。观察组新发TB 45例，复发10例，其中45例男性，10例女性，年龄在41～77岁之间，平均年龄（56.3±5.7）岁，其中I型DM 38例，Ⅱ型DM 17例，病程在3.3～5.2年之间，平均病程（4.21±2.3）年，55例患者均符合DM的国际诊断标准。对照组新发肺结核43例，复发12例，其中42例男性，女性12例；年龄在42～76岁之间，平均（57.2±5.4）岁。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 纳入标准和排除标准
①观察组患者具有DM“三多一少”的特点，且伴随存在咳嗽、胸痛、呼吸困难等肺结核症状；②所有患者TB分类法符合1998年制定的TB诊断标准；③所有病人未发现脑部、心脏等重要器官严重肺结核病变；④所有患者具有清晰的意识，未发现昏迷、休克等情况，能够积极配合CT影像学检查；⑤所有患者无精神类疾病；⑥对治疗方式存在良好依从性且可耐受；⑦所有患者均自愿参加该次试验。
1.3 方法
采用16排螺旋CT扫描仪对所有病人进行肺部CT影像学检查，病人取仰卧位，仪器电流调节至25 mA，扫描层厚为5 mm，设置仪器电压为130 kV，螺距1，扫描时间11.5s，对肺部进行分辨率CT扫描及全面CT平扫，并对检查出空洞、肿块、结节等可能为病理变化的位置实施CT动态增强扫描，调整扫描层最及间隔为3～5 mm，选取优维显为非离子造影剂，注射剂量为100 mL，进行注射后 0.5 min、2 min及5 min开始增强扫描，确诊DM合并TB后，实施为期3个月的个体化治疗，主要包含对血糖的控制以及抗结核治疗，并实施CT检查，观察病变部位变化情况。
1.3 观察指标
对比两组病变发生部位、病变累及范围，并对比两组患者病变发生的主要类型。
1.4 统计方法
采用SPSS 18.0对数据进行处理分析。采用（x±s）表示计量资料，正态分布采用t检验。采用χ2检验进行组间比较。P<0.05表示具有统计学差异。
2 结果
2.1 两组病变发生部位、病变累及范围对比
表1结果显示，双肺同时受累、两叶或以上、肺前部、和（或）下叶基底段比较差异有统计学意义（P<0.05），而上叶尖后、后段和（或）下叶背段对比差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组病变主要类型对比
表2 显示在病变类型上，斑片状大片融合、片状高密影并多发空洞、多发树芽状对比差异具有统计学意义（P<0.05）。单纯TB可见少许腺泡状病灶10例（18%），钙化10例（18%），结核球6例（11%），DM合并TB未观察到以上现象。
3 讨论
近几年来由于我国人群不断向老龄化发展，饮食、运动等生活习惯也在不断改变，社会心理因素随之产生变化，各类因素综合作用，导致DM患者的人数不断增多。而结核类疾病的重新活跃，发病人群年龄逐步转移至中老年人，而该年龄段人群又是2型DM的好发年龄[4]。此两类疾病的患病人群不断增多，相互作用，导致DM合并结核病患者人群的升高，并且在DM患者中占有较大的比例。
DM是一种代谢异常性的内分泌疾病，DM病人机体内部长时间发生蛋白质和脂肪代谢异常，导致机体发生进展性病例变化，由于胰岛素无法充足供应，血清中胰岛素受体存在缺陷[5]，且蛋白质合成量无法满足机体需要，使机体免疫力降低，使DM并发结核病的风险几率增加。并且机体内部含有糖量升高，为细菌繁殖提供了有利条件，为结核杆菌的繁殖供应了环境，DM合并TB病变位置容易发生坏死液化、空洞或干酪样病理变化，且会出现散布现象，严重时出现大面积病灶。DM糖代谢紊乱受到肺结核的影响，病情更加严重，其主要由于TB病人通常伴随发热症状，病人胰腺功能受到影响[6]，因此TB病情越是严重，胰岛受到损伤的情况也更加明显，容易阻碍正常碳水化合物循环代谢。同时DM会对肝功能产生影响，维生素A供应不足，当呼吸系统感染结核杆菌时，由于机体抵抗能力较弱，细菌会立刻侵袭机体，造成DM合并TB。
DM合并TB的CT影像存在一定的特征，在某些位置的结节或相似的块状阴影（结核球）应当能够与肺癌以及非特异性慢性增殖性炎症相区别，结核球的直径大多不超过5 cm，因有纤维包膜，边界往往光滑、清楚；一些病理改变内部可观察倒溶解的空洞及钙化情况，约三分之一的肿块内部可观察倒斑点状或弧形钙化，特别以层状最具特点；因结核球伴随支气管受累的情况较少，因此病变未知四周炎症即可在肺门侧观察，也可以观察于胸膜侧；病理改变伴随胸膜肥厚和胸膜凹陷，表现为发生病变位置多处与胸膜相连接的纤维条索影，即不典型的胸膜凹陷征；不同于周围型肺癌边界不规整，多存在深分叶和（或）短毛刺，肿块内部可观察到空泡以及支气管充气症状的特征；周围型肺癌很少发生钙化，四周元卫星病灶，阻塞性肺炎通常可观察于胸膜侧而非肺门侧，多见典型胸膜凹陷征（不合并胸膜增厚、凹陷处为积液）[7]。炎性假瘤体积不一，可同时存在与结核类似的胸膜凹陷症状，卫星病灶少见，但是可以观察到长短不同的毛刺或条索影，临床上无结核中毒的病理表现。艾滋病伴随TB与DM合并TB肺部影像学有时不容易进行区分，但纵隔和肺门淋巴结肿大是艾滋病合并TB的一个明显特征，病原体检查可明确诊断；大叶性肺炎的病理变化密度分布均匀，支气管延伸方向自然，临床上病情发作迅速，WBC升高等可协助进行诊断。结核性空洞注意与慢性肺脓肿和癌性空洞等相互区别，前者临床通常有急性炎症既往史，通常伴有大量臭痰，空洞壁较厚，内侧及外侧壁边界清晰，很少见钙化，空洞内能观察到液平，四周可见纤维化病变情况，但无结节状影，采用抗炎措施可见疗效；后者大多可在远肺门侧的偏心空洞观察到，内外壁厚度不均匀，内壁多存在结节，边界不规整，多伴有毛刺和棘状突起，四周观察不到卫星病灶。
通过针对性治疗之后，DM合并TB病人通过进行CT影像学检查，呈转归显示。在此次选取的患者中，通过对症治疗后，大片状影、小叶融合影均显著缩小，肺部病理情况改善，一些患者密度降低，并且病变位置外周有明显吸收；随着四周浓密的病灶改变，无壁空洞发生数量降低、位置改变、形状变化及缩小等情况，而薄壁空洞消失或缩小，后壁空洞向薄壁空洞转变，内壁呈光整变化且呈缩小显示，一些患者肺部病灶反复，经过对症治疗后，一些病变位置发生好转，但仍然有新发病灶，或原有病灶再次出现，肺部病变位置通过持续治疗后缩小或观察不到。
通过该次研究，对DM合并TB病人胸部CT影响学特征进行了分析，临床经胸部CT检查对DM合并TB的诊断较为明确，但是对于一些症状不明显的病人进行鉴别时要结合临床症状、相关辅助检查才可以进一步诊断，同时与肺炎、肺癌等进行区别。对于一些接受抗结核药物进行治疗后的病人，若疗效不显著或者并无疗效的病人要考虑伴随DM，有需要时应当注意对血糖、胰岛功能进行检测，以帮助确诊，一旦发现，要积极采用降糖药物的方式进行治疗，控制病人的血糖，对于TB治疗会产生显著的影响，建议在对TB进行治疗的期间，监测血糖并进行控制，才可以获得满意的临床疗效。对于单纯的TB病人，发生大面积叶段分布的干酪灶、斑块状病变位置，其内部有厚壁空洞或多处发生的无壁空洞或是通过3个月左右的强效抗结核治疗病变位置未出现明显改善的，甚至发生病变位置迁移空大，空洞变大等情况的。均应当考虑伴随DM的可能性，应当通过相应辅助检查确诊[8]。
临床上应当增强对DM合并TB的认识，提高对其病情发生的原因、特征、临床及影像学特点的认识，同时，对肺部病变位置广泛、渗出以干酪物为主、空洞形成的病例，或者通过规律化治疗长期无法治愈、病情反复的TB病人，应做DM相关的检查，及时排查DM高危人群。
[参考文献]
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（收稿日期：2015-10-30）
