基本情况患者，男，28岁。醉酒后出现高热1天，体温最高39.8℃，伴有咳嗽、咳痰、畏寒、寒战、全身肌肉酸痛。既往体健。
问题1 接诊该患者时，体格检查的重点是什么？
从基本资料分析，这是一位既往体健的年轻男性，主要表现为发热、呼吸道症状及相关全身症状。初步印象为呼吸系统疾病，该类疾病的体格检查结果多能直观反映疾病情况。
重点一：检查上呼吸道及肺部体征可以引起发热，尤其是高热，同时合并呼吸系统症状的急性疾病，常见为肺炎、急性气管及支气管炎等，因此查体的重点主要是上呼吸道及肺部的相应体征。急性上呼吸道感染的患者上呼吸道检查可有鼻腔黏膜的充血水肿、咽部的充血水肿、扁桃体肿大充血、局部淋巴结肿大压痛等，而肺部无异常体征。急性气管、支气管炎的患者肺部听诊可正常，也可听到散在的干、湿性啰音，但啰音部位不固定，咳嗽后可消失或减少。肺炎患者在疾病早期肺部体征可无异常，肺实变时可出现叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。
重点二：注意患者一般状况及累及脏器的体征另外，机体任何部位的炎症均可造成不同程度的全身炎性反应，该患者体温最高39.8℃，伴有畏寒、寒战，提示已有一过性菌血症，在关注患者呼吸系统体征的同时，还应注意患者的一般情况、相关累及脏器的体征变化、基本生命体征及休克的体征，例如有无口唇及四肢末梢的发绀、皮肤湿冷等表现。重症肺炎常会累及患者的肾脏及心脏，查体时也应注意。
综上所述，应重点检查该患者的一般状态、血压、脉搏、呼吸及皮肤、口唇情况；脏器查体重点为肺和心脏。
临床信息患者神志清醒，高热面容，呼吸急促，BP 90/70 mm Hg，R 24次份，P112次份，皮肤湿冷，口唇轻度发绀，右肺中下部叩诊浊音，呼吸音粗，可闻及干、湿啰音。
信息分析患者肺部体征符合肺炎表现，右下肺中下部叩诊音浊提示可能存在肺实变或胸腔积液。一般状况方面，患者虽然神志未见异常，但循环方面表现为心率及脉搏增快，血压偏低，脉压减少，且出现皮肤湿冷表现，提示患者的末梢组织循环已出现障碍，高度提示患者处于休克早期状态。口唇发绀则有两种可能：患者可能有缺氧状况或因末梢循环不良导致的周围性发绀。
问题2 根据体格检查结果，应安排哪些必要的辅助检查？
确诊肺炎的必要依据是胸部X线检查胸片可以给临床医生提示很多有价值的信息。肺炎患者的胸片可以表现为片状、斑片浸润性阴影或间质性改变。医生可通过胸片明确肺炎的部位、范围大小；动态观察胸片变化可以了解疾病的进展和治疗效果。
胸片也可提供鉴别诊断的依据：上呼吸道感染的患者咳嗽、咳痰、发热的表现可以和肺炎患者一致，但其胸片无肺部浸润阴影；肺结核患者的病变部位多集中在肺尖或锁骨上下，密度不均；肺脓肿患者的胸片表现为空腔及气液平；肺癌患者的胸片表现为肿块状阴影，并伴有淋巴结肿大，也可合并肺不张。
血常规白细胞计数也是必要的检查在行此检查时也要注意患者的中性粒细胞计数和比例。在某些细菌性肺炎，如肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎等，患者的白细胞计数会增高，中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒。而有些特殊病原体肺炎的白细胞计数不会增高，甚至降低，如病毒性肺炎等。白细胞计数可以提示很多临床信息，如果白细胞计数>20×109/L或<4.0x109/L常提示病情较重，如果治疗后白细胞计数未能恢复正常，意味着治疗无效或出现并发症。
明确病原学检查有助于临床治疗由于该检查的阳性率不高，且培养结果通常要3—7天才能获得，使其对临床工作的作用受到很大限制。因而在中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中，对于门诊治疗的轻、中度肺炎患者没有硬性要求进行病原学检测，只对于治疗无效或是住院患者才建议行痰培养、血培养及血清学抗原或抗体的检测。
综上所述，应安排患者检查血常规、胸片、血生化及肝、肾功能（病原学检查不作硬性要求）。
临床信息WBC 16.3×109/L，N93.2%；胸片示右肺中下野大片状实影。
信息分析胸片的大片状实影进一步佐证了前面体格检查的阳性结果，为肺炎的诊断提供了最有利的证据。血常规白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高，提示可能存在细菌性感染所致的炎性反应。
问题3 体格检查结合辅助检查结果，可作出的初步诊断是什么？
初步诊断肺炎；休克早期。
诊断依据
肺炎诊断依据按照中华医学会2006年社区获得性肺炎的诊断标准，肺炎的诊断主要包括以下几方面内容：①症状表现：一是患者新近出现的咳嗽、咳痰或是原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；二是发热。这两项主要症状几乎囊括了临床上大部分肺炎的主要表现。②体格检查：肺实变体征（即叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音）和（或）闻及湿性啰音。③实验室检查：主要指血常规中白细胞计数，WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴有核左移。④胸部X线检查：示片状、斑片浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
以上几个方面中，胸片的表现为必需条件，其他的症状、体征、血常规结果具备其一即可。在考虑肺炎诊断后，还应除外一些同样可引起类似表现的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等。
就本例患者而言，急性起病，有咳嗽、咳痰等呼吸道症状，伴发热；体检肺部有实变体征及干、湿啰音；血常规WBC增高及核左移；胸片有肺部大片状实变影，符合肺炎诊断。同时，患者既往体健，可排除其他引起上述表现的疾病，因此，肺炎诊断成立。
休克早期诊断依据脓毒性休克并不是由于血容量丢失导致，而是因为血管调节功能异常导致的血容量相对不足。在休克早期，患者的收缩压可以正常或偏低，舒张压轻度升高，脉压减少，患者口唇发绀、肢体湿冷、尿量减少；到失代偿期休克患者会出现意识障碍，收缩压<90mm Hg、脉压<20mmHg、脉搏细数、呼吸表浅、皮肤湿冷等；到休克晚期则会出现弥散性血管内凝血和多器官功能障碍。
本例患者已经出现呼吸急促、脉搏增快、血压偏低、脉压缩小、皮肤湿冷、口唇发绀等表现，因而符合休克早期表现。
问题4 根据诊断结果，应给患者何种处理？
一旦确诊为肺炎，应尽早使用抗生素这直接影响着患者的预后。本例患者已经出现了血压偏低、脉压减少、周围组织灌注不良的情况，很可能并发脓毒性休克，因而应尽快静脉给予抗生素治疗。
门诊肺炎患者选用抗生素的推荐方案
●无心肺基础疾病和附加危险因素的患者：推荐方案为新大环内酯类；青霉素类；多西环素（强力霉素）；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类）。
●伴心肺基础疾病和（或）危险因素的患者：推荐第二代头孢茵素单用或联合大环内酯类；B内酰胺类/B内酰胺酶抑制药单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。
监测生命体征和重要脏器状况监测血压、尿量，密切关注疾病对肾脏、心脏等其他主要脏器的影响，吸氧、静脉补液、维持有效血容量。
适时转诊大多数轻症肺炎患者在社区门诊可通过上述检查措施得到明确诊断和有效治疗，但具备以下危险因素的肺炎患者应当特别注意。
●年龄/>65岁。
●存在基础性疾病，如慢性阻塞性肺病、糖尿病、慢性心肾功能不全、恶性肿瘤或血液病、吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素、器官移植后或长期用免疫抑制药、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、慢性酗酒或营养不良、精神异常：脾切除后及近1年内曾因肺炎入院等。
●具有以下异常体征之一：意识障碍；呼吸频率≥30次/分；脉搏≥120次/分；动脉收缩压<90 mm Hg；体温≥40℃或<35℃。
●少尿：尿量<20 ml/小时或<80ml/4小时，或并发急性肾衰竭。
●呼吸衰竭。
●并发脓毒性休克。
●胸片提示>1个肺叶受累、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
●存在肺外感染病灶。
●生活在养老机构。
●白细胞计数>20×10VL或<4.0×109/L。
如果患者具备>2项的上述危险因素，应当安排立即转院治疗。
本例患者因其出现早期休克表现，应当在给予必要治疗的情况下立即转院。
综上所述，正确的处理应该是监测患者的血压、尿量。并给予吸氧、静脉补液、补充血容量、静滴抗生素等治疗，同时立即安排转院治疗。
