对照组（60例）。从入院开始直至术后10 d，治疗组使用普米克令舒2 mg+盐酸氨溴索30 mg雾化吸入，3次/d。对照组使用盐酸氨溴索30 mg雾化吸入，3次/d。比较两组术后第1、5、10天的二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、氧合指数（OI）及肺部感染出现情况。结果 治疗组的PaCO2、PaO2、OI水平在术后第5天和第10天均较对照组改善，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组术后的肺部感染发生率为38%，明显低于对照组的58%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 高血压脑出血围术期使用普米克令舒联合盐酸氨溴索雾化吸入，能通过提高PaO2，降低PaCO2，改善器官组织的氧合情况，有效预防肺部感染的发生。
[关键词]高血压脑出血；普米克令舒；雾化吸入；肺部感染
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（a）-0032-03
[Abstract]Objective To observe the effects of combined with Pulmicort aerosol inhalation in prevention pulmonary infection at perioperative period of hypertensive cerebral hemorrhage，and to further explore the clinical effects of Pulmicort in prevention pulmonary infection.Methods 128 hypertensive cerebral hemorrhage patients who needed to craniotomy for removal of hematoma from January 2013 to June 2016 were selected and divided into the treatment group and the control group.68 patients in the treatment group were used Pulmicort 2 mg combined with Ambroxol Hydrochloride 30 mg aerosol inhalation for 3 times a day from hospitalized to 10 days after operation，60 patients in the control group were used Ambroxol Hydrochloride 30 mg aerosol inhalation for 3 times a day.The level of PaCO2，PaO2，OI and pulmonary infection situation at 1st，5th and 10th days postoperative in the two groups were compared.Results The level of PaCO2，PaO2 and OI in the treatment group at 5th and 10th days after operation were improved than those in the control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The incidence rate of postoperative pulmonary infection in the treatment group was 38%，which was lower than that in control group （58%），with significant difference（P<0.05）.Conclusion Pulmicort combined with Ambroxol Hydrochloride aerosol inhalation at perioperative period of hypertensive cerebral hemorrhage can prevent pulmonary infection effectively by enhancing PaO2 and decreasing PaCO2，improving oxygenation of organs and tissues.
[Key words]Hypertensive cerebral hemorrhage；Pulmicort；Aerosol inhalation；Pulmonary infection
高血压脑出血是老年人常见疾病，往往起病急骤、危重，致死、致残率极高。随着我国社会老年化的日益加重，高血压脑出血的发病率也越来越高，带给患者、家庭及社会越來越大的负担[1-2]。因为起病后长时间昏迷、老年人肺功能衰退、免疫力低下等原因，肺部感染成为高血压脑出血术后的常见并发症。有研究显示，高血压脑出血术后出现肺部感染的概率高达48～72%，严重影响了疾病的预后[3]，因此，如何有效改善呼吸功能及预防肺部感染已成为高血压脑出血术后治疗的重点。普米克令舒因有较强的抗炎、抗渗出、减轻支气管痉挛等作用[4]，已被广泛应用于老年慢性阻塞性肺病及哮喘的治疗，但在高血压脑出血术后患者的应用仍不多。本研究旨在探讨普米克令舒在预防高血压脑出血术后肺部感染的疗效及其机制。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月～2016年6月在我科住院、需开颅手术清除血肿的128例高血压脑出血患者作为研究对象，其中男性71例，女性57例；年龄52～78岁；幕上出血65例，幕下出血13例；术前患者均呈昏迷状态，GCS评分5～8分。入选标准：①均经临床及CT证实为高血压脑出血，幕上出血量>30 ml或幕下出血量>10 ml，颅内占位效应明显，均需要进行开颅手术清除血肿；②发病前除高血压外，无其他明显重要脏器器质性病变；③术后生存期>10 d。排除标准：①其他原因脑出血，如肿瘤卒中、颅内动脉瘤破裂、脑AVM破裂出血等；②起病时有误吸导致吸入性肺炎或合并其他肺部疾病。将入选患者分为治疗组（68例）和对照组（60例），两组的年龄、性别、体重、基础病及术前GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组均在入院后1 d内行开颅清除血肿的急诊手术治疗，术后的综合治疗措施如脱水、抗感染、控制血压、营养神经等基本相同。在此基础上，从入院开始直至术后10 d，治疗组使用普米克令舒（阿斯利康有限公司，批号：H20140515）2 mg+盐酸氨溴索（上海柏林格殷格翰药业有限公司，批号：H20130327）30 mg雾化吸入，3次/d。对照组使用盐酸氨溴索30 mg雾化吸入，3次/d。雾化时间约15 min。
1.3观察指标
所有患者均在术后第1、5、10天进行血气分析，比较两组的二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、氧合指数（OI），并在10 d后对治疗过程中有无出现肺部感染进行比较。肺部感染诊断标准：①有咳嗽、咳痰、发热等肺部感染症状，体温>38℃，查体双肺有实变或可闻及干、湿性啰音；②血常规白细胞增多或减少；③胸部CT或胸片有炎症性改变；④痰培养有致病菌生长。符合以上4项中的2项就可诊断为肺部感染[5]。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05差异有统计学意义。
2结果
2.1两组血气分析结果的比较
两组术后第1天的PaCO2、PaO2、OI水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组的PaCO2、PaO2、OI在术后第5天和第10天均较对照组有改善，差异有统计学意义（P<0.05）。两组第10天的PaCO2、PaO2、OI水平均较第1天有改善，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组肺部感染发生率的比较
术后10 d内，治疗组出现肺部感染26例（38%），对照组出现肺部感染35例（58%），治疗组的肺部感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
肺部感染是高血压脑出血患者术后早期最常见的并发症，多在术后1～7 d内发生，与下列因素有关：①患者多为老年人，机体抵抗力差，术后机体又处于负氮平衡，机体免疫力进一步下降；②术后多数患者长时间昏迷，昏迷时间常超过1周，咳嗽及吞咽反射减弱甚至消失，使分泌物容易滞留气管，导致不能及时清除出呼吸道分泌物，形成坠积性肺炎[6]；③颅内血肿及手术可能引起下丘脑损伤，使自主神经功能紊乱，从而发生早期肺水肿，导致呼吸衰竭；④菌群失调，这主要是术后反复大剂量使用抗生素所致；⑤手术后患者处于脱水状态，痰液黏稠，易堵塞小气管，导致肺不张，引起感染；⑥对于术后昏迷时间长且不能自主咳嗽、咳痰的患者，由于进行了气管切开使气道开放，让外界空气未经过上呼吸道的湿化直接进入下呼吸道，使气道黏膜变得干燥，纤毛运动受到影响，分泌物不容易排出[7]。另外，术后大剂量补液也会造成肺间质性水肿和小气道塌陷导致肺不张[8]。当高血压脑出血患者出现肺部感染以后，由于肺泡的炎性渗出，导致肺的换气功能下降，肺部感染的炎性反应也会使基础代谢增加，脑供氧负平衡，氧自由基大量产生导致出现神经损伤、脑缺氧、脑氧合障碍，然后脑微血管壁损伤出现脑水肿，颅内压进一步增高，出现二次脑损伤[9]，因此肺部感染会与高血压脑出血形成恶性循环，影响患者的恢复及预后，加重其痛苦及经济负担，因此，在围术期进行适当的呼吸道管理，及時有效地预防和治疗肺部感染能提高高血压脑出血患者的预后及疗效。
目前高血压脑出血围术期的呼吸道管理有两种形式：①静脉滴注化痰解痉药物；②雾化吸入化痰药物。近年来，临床研究发现围术期中应用激素可通过多途径、多环节控制气道炎症，降低患者呼吸道并发症的发生[10]，但长期大剂量使用激素也会有不可忽视的副作用。有研究显示，长期全身应用激素的不良反应可能会超过激素带来的益处[11]，因此，一般对于围术期患者常规采用短期冲击疗法。普米克令舒是至今为止唯一批准的用于吸入的糖皮质激素，具有细胞膜激素受体特性，抗炎效果强，疗效快，抗炎作用比地塞米松强900倍，比二丙酸倍氯米松强2倍[12]，能有效降低血管的通透性，减轻局部充血和渗出，同时下调气道黏膜炎症因子的分泌表达，不仅可减轻气道黏膜的水肿，还能抑制支气管黏膜的非特异性炎症，从而避免了气道上皮细胞的损伤[13]。除此之外，雾化吸入的普米克令舒只有10%～15%被全身吸收，大部分药物会被肝脏首次效应清除，不会有明显的全身不良反应，这一点优于其他的糖皮质激素[14]。雾化吸入不仅能湿化气道，而且药物随气流进入气道深部及肺组织病变部位，迅速达到有效的药物浓度，发挥抗菌、消炎、稀释痰液的作用，使痰液更容易排出，能够保持呼吸道通畅，有效减少肺不张、肺部感染的发生，且使用雾化药物很少进入血液，有效地避免了全身性的副作用，而普米克令舒雾化更是仅需10～20 min即可发挥气道抗炎作用，因此本研究权衡激素治疗的利弊，选择最佳的给药方式——局部雾化吸入普米克令舒。
本研究结果显示，两组经雾化吸入治疗后第10天的PaCO2、PaO2、OI水平均较第1天改善，差异有统计学意义（P<0.05），但在第5天和第10天两组间的PaCO2、PaO2、OI水平显示，加用普米克令舒比单纯使用盐酸氨溴索更能有效提高PaO2，降低PaCO2的潴留、改善缺氧症状。OI为反映组织器官的氧合状况指标，与PaO2成正相关，加用普米克令舒的患者OI明显较对照组好转，提示加用普米克令舒后能使组织器官特别是脑组织获得足够的氧气，降低脑缺氧状况，有效避免了缺氧对脑组织的二次打击，可加快患者的恢复。本研究结果还显示，随着PaO2、PaCO2、OI水平更好的改善，治疗组的肺部感染发生情况明显较对照组减少，提示加用普米克令舒可有效预防肺部感染的发生，具有临床推广价值。
综上所述，高血压脑出血患者可在围术期加用普米克令舒雾化吸入，能有效提高PaO2，降低PaCO2，改善组织器官的氧合情况和肺换气功能，降低肺部感染的发生，从而进一步改善患者预后。
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（收稿日期：2016-12-17 本文编辑：祁海文）
