【摘要】 目的：了解儿童类百日咳的临床特征和转归。方法：收集2012年6月-2013年6月在郑州市儿童医院治疗的90例类百日咳患儿的病例资料。结果：6个月以下婴儿占63例（70%），50例患儿行上消化道造影检查，其中43例（86%）合并有胃扭转及胃食道返流等。所有患儿均给予大环内酯类抗生素治疗，87例患儿缓解出院，3例患儿好转自动出院。结论：类百日咳多为病毒与细菌混合感染所致，多见于6个月以下婴儿，对于治疗效果不理想的患儿，应重视合并胃扭转及胃食道返流的可能性，注意合理喂养方式及体位。
【关键词】 类百日咳； 临床特征； 胃扭转； 胃食管返流
“类百日咳”又称百日咳综合征[1]，是由除了百日咳杆菌以外的其他微生物感染所引起的一组难以与百日咳相区别的症候群。临床上以发作性痉挛性咳嗽、咳嗽末伴高音调鸡鸣样吼声为特征[2]。其中最常见的是腺病毒，有学者认为能导致类百日咳综合征的血清型包括1、2、3、5、12、19型，其他尚有肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等。也有学者认为它是由百日咳杆菌与腺病毒合并感染所致[3]。
小儿类百日咳综合征，病因复杂，临床症状重，病程长，频繁痉挛性咳嗽可致患儿出现颜面部水肿，眼结膜充血水肿，舌系带溃疡等体征[4]。若治疗不当易合并肺炎、肺不张、脑病，严重者引起喉梗阻，导致窒息死亡[2，5-6]。目前尚无特效治疗方法，且近几年有增多趋势。美国儿科学会及我国中华医学会儿科学分会均建议在无确切的病原学证据前宜选用大环内酯类抗生素治疗，但其可引起胃肠道副作用（如恶心、呕吐及腹泻），且使2个月以内的婴儿患幽门狭窄的危险性增加[7-8]。有报道显示，采用小雾量、短时间、间断性雾化治疗可减轻症状[9]。国内有关儿童类百日咳大型病例分析少有报道。现随机抽取2012年6月-2013年6月在郑州市儿童医院治疗的90例儿童类百日咳病例的资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2012年6月-2013年6月就诊本院的90例类百日咳患者的病例资料进行回顾性分析，所有患儿均在本省传染病医院行百日咳抗体检测为阴性。其中，男51例，女39例；年龄分布：0～3个月以下40例，4～6个月23例，6～12个月18例，1岁以上9例，6个月以下占70%。全年均可发病，以冬春季多见（71例，78.8%），无明显的地区差异。33例患儿已接种百白破疫苗。
1.2 临床表现 常见症状为咳嗽90例（100%），表现为发作性痉挛性咳嗽、咳嗽末伴高音调鸡鸣样吼声，咳嗽在夜间及活动时加重，同时常伴恶心、呕吐，病程后期咳嗽逐渐缓解，其中伴随喘息14例（15.6%），发热14例（15.6%），热型不规则，其中高热8例，平均热程4.5 d。肺部体征以呼吸音粗及痰鸣音为主，合并肺炎时可闻及细湿啰音。
1.3 影像学及实验室检查
1.3.1 X线或CT检查 60例可见两肺内带可见斑片状影，30例示两肺纹理粗。50例患儿行上消化道造影检查，其中43例（86%）合并有胃扭转及胃食道返流等。
1.3.2 病原学检测 肺炎支原体抗体阳性7例（7.8%），降钙素原升高42例（46.7%），呼吸道合胞病毒2例（2.2%），巨细胞病毒2例（2.2%），副流感病毒2例（2.2%），肺炎克雷伯杆菌2例（2.2%），腺病毒1例（1.1%），铜绿杆菌1例（1.1%），C反应蛋白阳性5例（5.6%），WBC>10×109g/L 46例（51.1%），淋巴细胞比例升高85例（94.4%），提示类百日咳多为病毒与细菌混合感染所致。
1.3.3 其他实验室检查 肝功能改变（转氨酶增高）17例（14.4%），心肌酶升高67例（74.4%）。IgE升高7例（7.8%），嗜酸性粒细胞升高5例（5.6%）。IgA降低70例（77.8%），IgG降低62例（68.9%），提示类百日咳患儿易合并心肌损害，免疫力低下患儿更易患类百日咳，而过敏性因素与其发病机制相关性较小。
1.4 治疗方法 90例患儿中79例入院后红霉素20～30 mg/（kg·d），2次/d，11例给予阿奇霉素10 mg/（kg·d），1次/d，并加用头孢类抗生素、干扰素、利巴韦林。24例使用激素类药物，24例患儿使用硫酸镁解痉止咳，同时给万托林雾化吸入及电动吸痰等局部治疗，退热、营养心肌等对症治疗。对于合并有胃扭转及胃食道返流的患儿，均指导其合理喂养方式及给予斜坡卧位矫正。
2 结果
87例患儿缓解出院，3例患儿好转自动出院。平均住院时间为（9.78±4.29）d。最长25 d。
3 讨论
类百日咳综合征（Pertussis—like syndrome）是指由其他病原微生物导致的与百日咳类似的一组临床症候群，也是引起儿童慢性咳嗽的病因之一[10]。由于婴幼儿声门、气道较成人狭窄，且弹力组织缺乏。常因痉挛性咳嗽后声带痉挛而使声门关闭，加之胸廓发育不成熟，胸壁薄，咳嗽无力，极易因黏稠分泌物堵塞而发生屏气、青紫、窒息。且痉咳易引起呕吐物堵塞；相关致病菌在呼吸道黏膜层纤毛皮细胞内繁殖，影响黏膜纤毛运动，导致黏稠分泌物大量积聚，刺激神经末梢，最终发生剧烈痉挛性咳嗽，同时也可引起反射性呕吐，若体位不当，可导致呕吐物窒息。类百日咳综合征典型病例表现为痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声、呕吐三大症状，病程可分为卡他期（1～2周）、痉咳期（2～4周或更长）和恢复期（4～12周或更长），类百日咳综合征强烈痉咳导致的面部、眼睑浮肿，眼结膜出血、鼻衄等较百日咳轻。但重型患儿也可出现上述并发症[2]。发病初期甚至全程中外周血白细胞计数明显增多，有时高达50×109/L以上，以淋巴细胞增多为主。现有报道类百日咳常见的病原体为腺病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等[3]。目前尚无特效治疗方法，但应用有效的抗生素及抗病毒药物、糖皮质激素及气道湿化保持呼吸道通畅等综合治疗可有效缓解症状。
本研究对本院就诊的90例儿童类百日咳病例的资料进行分析发现：该病临床特点为发作性痉挛性咳嗽、咳嗽末伴高音调鸡鸣样吼声，咳嗽在夜间及活动时加重，同时常伴恶心、呕吐，部分患儿伴随喘息、发热，肺部体征不明显，多以呼吸音粗及痰鸣音为主。全年均可发病，以冬春季多见，无明显的地区差异，男孩发病多于女孩；多发于6个月以下婴儿，约占70%。考虑与小婴儿气道更窄，咳嗽无力以及常合并胃食道返流等有关。给予万托林雾化吸入治疗后及时清除痰液，辅助拍背，严防痰堵，可明显缓解患儿阵发性痉挛性咳嗽。故可采用小雾量、短时间、问断性雾化，气道湿化以及电动吸痰保持呼吸道通畅等综合措施，可缩短病程，减轻患儿的痛苦。
我国慢性咳嗽的常见病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽[11-15]。而在美国，引发慢性咳嗽的前三位病因分别是上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘和胃食管返流性咳嗽[16]。胃食道返流性咳嗽是慢性咳嗽最常见的原因之一，其发病机制是由于食道远端黏膜含有丰富的咳嗽感觉器分布，受胃酸及返流物刺激而诱发。本研究中50例患儿行上消化道造影检查，其中43例（86%）合并有胃扭转及胃食道返流。以6个月以下小年龄组患儿多见，提示此可能为婴儿类百日咳重要的发病机制之一。对于合并有胃扭转及胃食道返流的患儿，尤其是6个月以下小婴儿及夜间痉挛性咳嗽明显的患儿，指导其合理喂养方式，并给予斜坡卧位矫正，对于人工喂养小婴儿，可在奶粉中加入米粉，增加奶的稠厚度，以减少呛咳，以及减轻胃酸及返流物对气道的刺激，均能有效缓解患儿阵发性痉挛性咳嗽。因此，注意合理喂养方式及体位有利于患儿疾病的恢复。
本研究显示42例（46.7%）患儿降钙素原升高，46例（51.1%）患儿WBC>10×109g/L，淋巴细胞比例升高85例（94.4%），但由于检测方法的局限性及灵敏性，明确病原学的种类比较困难，多数患儿均未检测到具体的病原微生物，提示类百日咳多为病毒与细菌混合感染所致，与先前研究一致。本组资料中腺病毒、肺炎支原体抗体、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、副流感病毒等虽均有检出，但阳性率较低，与Cherry等[3]的报道不一致，可能与检测方法的灵敏性或类百日咳的病原学发生变迁有关，仍需大样量，多中心的进一步研究。且此检测出的腺病毒、肺炎支原体等相关病原体也是引起我国儿童急性呼吸道感染的常见病原体[17]，两者疾病之间是否存在亚型之间的差异仍需进一步研究。本研究发现多数患儿IgA和IgG均降低，提示免疫力低下的患儿更易患类日咳综合征。而仅少数患儿IgE和嗜酸性粒细胞升高，考虑与其过敏性因素与其发病机制相关性较小。
肾上腺皮质激素具有抗炎及抑制变态反应的作用，短期应用可减轻痉咳发作、缩短病程。而硫酸镁可抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用，从而使支气管痉挛缓解。本研究中所有患儿均应用红霉素或阿奇霉素等大环内酯类抗生素治疗，部分患儿短期联合应用头孢菌素类、干扰素、利巴韦林、硫酸镁及激素等，均好转出院。故在无确切的病原学证据前宜选用大环内酯类抗生素治疗，明确相关病原体后可加头孢菌素类或干扰素等抗病毒药物治疗，对于效果较差的患儿可短期应用硫酸镁或和糖皮质激素等药物缩短病程。类百日咳病程长，病因复杂，剧烈的痉咳常使患儿筋疲力尽，故要保证丰富的营养和充足的睡眠。常易合并心肌损害及肝损害，要及时给以保肝及营养心肌等对症治疗。
总之，由于类百日咳病因及发病机制尚不清楚，临床症状重，病程长，常无特效治疗方法，应注重抗病毒与抗生素的联合应用，同时给雾化吸入等局部治疗。对于治疗效果不理想的患儿，尤其是6个月以下的婴儿，应重视合并胃扭转及胃食道返流的可能性，加强护理，注意合理喂养方式及体位。
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（收稿日期：2014-03-30） （本文编辑：陈丹云）
