【摘要】报道1例脊椎结核伴脓肿患者，采用经侧方开胸行T8-T10椎体结核灶一次性清除并肋骨植骨、椎体钛板固定手术护理。术前给予正规抗结核、抗感染及升白细胞治疗，同时做好感染的预防、病情观察、饮食指导、心理护理及健康教育。开胸、全麻手术对肺功能影响较大，患者因术中气管插管、伤口疼痛等原因导致咳嗽无力，为防止术后肺不张、坠积性肺炎等并发症的发生，给予氧气雾化吸入、定时叩背、指导其进行有效排谈；术后做好病情观察，病灶部位充分引流，持续抗结核药物治疗，预防并发症，加强基础护理、体位护理及指导早期功能锻，胸腔闭式引流护理及出院指导，患者10-14d症状改善，病情基本控制，于术后20天康复出院，随访症状消失，肢体活动正常、呼吸正常。
【关键词】开胸；胸椎体结核；病灶清除+植骨+固定术；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.317文章编号：1004-7484（2013）-07-3768-02
胸椎结核常由于结核菌破坏胸椎中前柱导致脊柱前、中柱病理性骨折，产生后凸畸形[1]，不仅影响美观和呼吸功能，还可引起迟发截瘫。临床中骨结核的治疗应在病灶清除和减压的同时矫正因椎体破坏而导致的胸椎后凸畸形并维持其矫正度[2]。由于胸椎结核其位于中前柱，手术从后路行病灶清除，手术空间要跨越脊髓，易造成脊髓损伤，病灶清除只凭感觉，很难完全清除病灶。而前路开胸手术不仅能充分显露胸椎中前柱，术中能清楚显露脊髓前侧，不仅能彻底清除病灶，还能很好预防脊髓损伤，此手术方法在我院骨科少见，跨越胸外、骨科，护理上也增加了难度。我科于2013年2月份成功为1例T8、9、10脊椎结核伴脓肿患者实行开胸下T8-T10椎体结核灶清除并肋骨植骨、椎体钛板固定术，手术顺利，术后经过精心治疗和护理，患者康复出院，现将护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者女性，48岁，主因乏力纳差、消瘦、低热盗汗、胸腰背疼痛伴有不完全截瘫1年余。入院后行X线、CT、MRI检查，显示病变：T8、9、10脊椎，有严重椎体和终板破坏，椎间隙变窄，有不同程度死骨形成和椎旁脓肿，脓肿或死骨侵入椎管、硬膜囊受压表现，其中Frankle分级D级。PPD呈强阳性。实验室检查：ESR40mm/h，术前化疗：常规应用异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素联合2周，化疗前后对比至术前ESR15mm/h。开胸下行胸椎体结核灶清除并肋骨植骨椎体钛板术，到达减压、矫正胸椎后凸畸形并进行介入灌注抗结核药物治疗等治疗措施等
1.2手术步骤全麻后，行气管插管，手术从第8肋骨床入路进胸腔，用棉垫推开肺脏，并在脓肿灶四周围护，防止脓液扩散，双重结扎暴露椎体的横行椎体动、静脉，用剥离器钝性分离脓肿壁、前纵韧带时小心胸主A和下腔V，自骨膜下充分显露需切除的第9椎体及需固定的第8、第10椎体，切除第9椎体，刮除干酪样坏死物，肉芽、死骨、残留的椎间盘及上、下正常骨质上的软骨，将切下来的第8肋剪成3.5cm长的三条，嵌于正常骨质间，剩余肋骨剪成1cm长的骨块，置于脊柱右侧缘，置入85mm的脊柱前路钢板，拧入35mm螺钉四枚，牢固固定上下椎体。用生理盐水1500ml冲洗，放置链霉素粉针2g，将脓肿壁和壁层胸膜严密缝合，在腋后线放置胸腔闭式引流管，关闭切口，接水封瓶，术毕，全麻清醒后患者下肢活动自如，安返病房。
2护理
2.1术前护理干预
2.1.1心理护理患者生活在农村，文化程度较低，术前出现了紧张、焦虑、恐惧。对此，我们制定心理援助计划，根据患者的可接受程度给予通俗、易懂语言进行有效的沟通，告知其术前要做好身体的准备，是手术成功及达到术后预期的效果的重要保障。稳定的心理对增强抵抗力有重要意义。应用同感心协助患者自我表达，通过良好的服务和护理技术取得患者的信任，使患者紧张的心情放松，配合治疗。
2.1.2体位置指导给予睡卧硬板床，告知绝对平躺卧床对脊柱术后恢复及矫正畸形的重要性，训练其卧床期间使用便器，我们建立翻身卡，定时协助患者轴线翻身，预防压疮，活动四肢，防止长时间卧床导致静脉血栓形成等并发症。
2.1.3呼吸道准备让病人及其家人了解本病的主要病因、治疗目的，积极参与诊治及康复过程，减少术后并发症。进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，教会患者吹气球，每日3次，每次15分钟，术前1周开始，教会并协助病人有效咳嗽的方法：深吸气后屏气3s（有伤口者，护理人员应双手压在伤口），病人腹肌用力两手抓紧支持物，用力爆破性咳嗽，将痰咳出，每日3次，每次5-6次，可有效预防肺不张、肺部感染。
2.1.4指导药物治疗遵医嘱术前给予抗结核药物治疗异烟肼、利福平口服2-3周，指导用药的方法及服药期间的会出现尿液颜色改变等，密切观察倾听患者用药期间的主诉。
2.1.5营养支持术前应保证患者的营养摄入，指导患者进高热量、高蛋白、含丰富维生素的半流质饮食。根据医嘱静脉滴注氨基酸、脂肪乳等药物，以增加营养。
3术后护理
3.1生命体征监测按全麻术后护理常规进行护理。持续心电监护，每15-30min测生命体征一次，密切观察伤口敷料有无渗血，给予持续低流量氧气吸入。
3.2妥善固定胸腔闭式引流管，保持胸腔式引流管通畅，定时挤压引流管近端，防止血块堵塞。密切观察引流量的颜色、量准确记录。更换水封瓶时双钳相对夹管，倾倒引流液后注意拧紧瓶口防止漏气，患者咳嗽时注意观察水柱波动。患者第5天拔出胸腔管后立即用凡士林纱布按压插管处伤口，以防止气体进入胸腔，护士每班交班观察有无并发症发生。
3.3体位管理术后患者给予仰卧位，使膝关节屈曲5°-15°，卧床2-3d，逐步允许下肢活动。
3.4预防感染遵医嘱使用有效抗生素，给予氧气雾化吸入每日4次，口腔护理：每日早、晚各1次，每日会阴冲洗。在治疗过程中，患者出现皮肤痛痒，经会诊后给予抗过敏药物治疗，护理中注意为患者修剪指甲，避免挠抓皮肤。用温水蘸洗全身，3d后症状好转。患者出汗淋漓，及时擦干、勤更换棉质内衣，嘱患者多饮水，保持患者皮肤完整清洁，定时给予轴线翻身，预防褥疮。安排患者住单人间病房，严格执行探视制定，定时通风，加强局部清创换药，监督并鼓励患者每日做深呼吸、有效咳嗽，胸部叩击等促进排痰，每日病房消毒2次，限制探视，术后体温平稳。
3.5肢体功能观察及护理每15-30min巡视观察病人四肢活动度、感觉，倾听患者主诉，做好记录，发现异常如患者出现肢体麻木、沉重感，刺痛或肢体不能活动[3]，应立即报告医生。
3.6康复锻炼指导术后第二天护士协助患者做被动的直腿抬高练习，预防神经根粘连，每次双下肢交替抬高。指导患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动，股四头肌、踝关节活动等循序渐进[4]。第四天患者主动的直腿抬高练习，同时做膝、髋关节的屈伸练习，防止肌肉萎缩和关节强直。卧床休息4周，神经压迫症状消失，4周后可戴配胸围、腹围及支具保护下床活动，至影像学证实病变静止，植骨完全融合后弃支具。未发生并发症，恢复良好。
4出院指导
4.1药物治疗指导继续遵医嘱口服抗结核药物6-18个月，坚持早期、适量、规律、联合、全程的用药原则。同时注意定时来院复查肝功。
4.2加强营养多进高蛋白、高维生素、高热量的食物，使机体的抵抗力增强。继续卧床休息3-6个月，同时进行肢体功能锻炼：避免腰部施行暴力或者负重。因术后恢复期较长，故出院后的康复护理至关重要。
4.3门诊随访每1-2个月复查血沉、肝肾功，警惕药物不良反应；复查X线，了解植骨块融合情况、内固定有无松动、有无窦道形成、畸形矫正丢失及截瘫者神经躬耕恢复情况[3]；患者复查时接受医生康复指导，骨性愈合良好，此患者未发生脊神经受压加重情况，恢复良好。
脊柱结核不但在骨、关节结核中最多见，而且临床表现也较严重、复杂，并可造成严重并发症，甚至截瘫。开胸下T8-T10椎体结核灶清除并肋骨植骨、椎体钛板固定术，涉及到胸科、骨科两个专科护理，在我院首例，通过对患者术前充分准备及手术方案的了解，术后给予患者精心观察和护理，术后康复指导，避免并发症的发生，同时避免二次手术给患者带来的痛苦和费用的增加。
参考文献
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民出版社，2006：550.
[2]姚书城.脊柱外科手术学[M].2版.北京：人民出版社，2000：73-74.
[3]张梅馨.老年胸椎结核病灶清除植骨固定术的围手术护理前[J].现代中西医结合杂志，2009，18（1）：81.
[4]丁红美.病灶清除一期植骨治疗胸腰椎结核46例围手术护理[J].齐鲁杂志，2008，14（11）：32-33.
