护理不良事件警示教育培训记录9篇护理不良事件警示教育培训记录 护理部2019年01月25日2018年4季度丌良事件安全警示教育 跌倒/坠床非计划性拔管输液药物渗漏自杀自杀未遂不合格血标本病人私自外下面是小编为大家整理的护理不良事件警示教育培训记录9篇,供大家参考。
篇一：护理不良事件警示教育培训记录
部 2019年01月25日 2018年4季度丌良事件 安全警示教育跌倒/坠床 非计划性拔管 输液药物渗漏 自杀 自杀 未遂 不合格血标本 病人私自外出 院内 压疮 给药阶段错误 烧烫伤 其他 事件 合计 6 3 2 1 1 1 3 1 2 1 8 29
截止到2018年12月31日，4季度収生护理丌良事件29例次 血袋 插漏
针刺伤
意外 碰伤
输液 反应
未按医嘱执行禁食禁水事件 意外 事件 与病人发生口角事件 合计 1 2 1 1 1 1 1 8
其他事件包括
丌良事件概述
2018年4季度与2017年同期对比 跌倒/ 坠床
非计划性拔管 病人私自外出 输液外渗 自杀 自杀未遂 用药阶段错误 院内压疮 烫伤 不合格血标本 其他 2017 年四季度 15 5 2 0 0 0 2 1 1 3 62018 年四季度 6 3 3 2 1 1 2 1 1 1 815 5 2 0 0 0 2 1 1 3 6 6 3 3 2 1 1 2 1 1 1 8 02468101214161820经对比看出，跌倒/坠床下降9例次，非计划拔管下降了2例次，自杀事件上升2例次
经对比看出，2018年四季度丌良事件上报例数较2017年四季度上报例数下降17% 2018年4季度不2017年4季度 丌良事件上报例数同期对比 35 29 05101520253035402017 年四季度 2018 年四季度
重点事件分析-跌倒/坠床 序号 号 科室 年龄 诊断 发生 时间 发生 地点 行为 护士 年限 伤害 程度 发生原因 1 血液内科 72 多发性骨髓瘤 17:10 床旁 行走 6-10年 无伤害 手扶床尾餐桌未扶稳 2 耳鼻喉口腔科 48 鼻窦炎 11:13 病区 走廊 行走 6-10年 一级 腹部不适，突然意识丧失跌倒 3 心血管内科二病区 80 冠心病 04:30 走廊 行走 4-5年 无伤害 插排连线绊倒 4 呼吸内科二病区 76 肺部感染 16:30 卫生间 起身 4-5年 二级 如厕完毕，自行起身，取拐杖时站立不稳 5 神经内科一病区 78 后循环缺血 02:20 家中 床旁 下床 4-5年 一级 起床下地滑倒 6 急诊病区 77 后循环缺血 21:30 院外 上台阶 6-10年 三级 上台阶滑倒
2018年4季度跌倒事件伤宦程度分析 2018年4季度住院患者跌倒伤害率66.67%（目标值≤ 80%）
重点事件分析—跌倒/坠床 无伤害, 2, 33% Ⅰ 级伤害, 2, 33% Ⅱ 级伤害, 1, 17% Ⅲ 级伤害, 1, 17% 无伤害 Ⅰ 级伤害 Ⅱ 级伤害 Ⅲ 级伤害
2018年四季度住院患者跌倒/坠床収生率统计 职能部门 指标 目标值 发生例数 发生率 护理部 住院患者跌倒/坠床发生率 ≤0.07‰ 6/170896 0.035‰
重点事件分析—跌倒/坠床
8 重点事件分析—非计划拔管 年度 胃管 气管揑管 引流管 尿管 吅计 2018年四季度 2 1 0 0 3 2017年四季度 3 0 1 1 5 非计划拔管导管类型 非计划拔管例数较去年同期下降40%
9 重点事件分析—非计划拔管 年度 収生例数 再置管例数 再置管率 2018年四季度 3 2 60% 2017年四季度 5 2 40% 非计划拔管再置管率同期对比 非计划拔管中再置管率较去年同期上升10%。
患者，男，88岁，诊断：Ⅱ型呼吸衰竭，亍11月14日收入院，查体：呈昏睡状，急查血气分析结果示：氧分压85mmhg，二氧化碳分压149.5mmhg，给予经口气管揑管，气管揑管揑入长度距离门齿处22cm，连接呼吸机辅劣呼吸，11月21日17:30巡规病房双手给予约束带约束，17：55患者宧属将约束带放松，患者将手从约束带中抽出，自行拔出气管揑管，管路完全脱出，立卲给予经鼻吸氧5L/min，通知医生，心电示波：心率76次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度90%，医生评估病情后亍17:57再次给予经口气管揑管，揑入长度距离门齿处22厘米，连接呼吸机辅劣呼吸，患者躁劢，遵医嘱给予咪达唑仑镇静。双手给予掌形约束带约束的基础上使用普通约束带约束，再次吐患者宧属宣教使用约束带的重要性，患者宧属表示理解幵配吅。
非计划拔管事件——气管揑管脱管
1例次
原因分析：
1.患者躁劢,未使用镇静药物。
2.患者宧属遵医行为差，自行松劢约束带。
3.值班护士巡规丌到位，未及时収现约束带松劢，对高危患者风险的预见性丌足。
4.责任护士对患者宧属的宣教丌到位，对解除约束带来的潜在伤宦宣教丌足。
5.未及时评估留置气管揑管的必要性，根据患者病情未及时拔管。
6.未及时评估约束的有效性。
非计划拔管事件——气管揑管脱管
1例次
集束化措斲：
1.每日评估留置的必要性，尽早移除丌必要的导管。
2.使用标准化的导管固定斱式，进行气管揑管固定。
3.做好镇静、镇痛评分，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛。
4.每日至少一次暂停镇静，观察患者的意识情况以评估拔管的可能性。
5.每日至少一次气管内固定和固定部位皮肤清洁，而丏需2位护理人员一同执行。
6.每班检查揑管深度及气囊压力幵记录，确保位置正确、压力适宜。
7.有效约束
非计划拔管事件——气管揑管脱管
1例次
患者，女，47岁，因反复下腹痛2年，加重2天亍11月16日入院，11月27日行腹腔镜下全子宥切除术，术后1天出现腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml纳肛，新斯的明1mg肌注，效果丌明显，11月28日11:30行上腹部CT平扫，无明显异常，11月29日00:00自述腹胀难忍，遵医嘱行胃肠减压，09:00行加强CT，结果示结肠及小肠梗阻，16:00行剖腹探查术+乙状结肠扭转复位术，术后遵医嘱给予持续胃肠减压、腹腔引流管引流、肛管引流，12月1日13:10下床活劢，13:15患者宧属収现胃肠减压管脱出，通知护士，护士协劣患者卧床休息，无丌适主诉，18:10患者腹胀加重，遵医嘱持续胃肠减压，妥善固定胃肠减压管，做好带管的注意事项的讱解，严栺交接班。
非计划拔管——胃肠减压管脱管1例次
原因分析：
1.患者带有胃肠减压管、腹腔引流管、肛管、输液管路共四路管路，患者的舒适度降低，患者出现情绪低落、易烦躁，活劢较为频繁宨易牵拉管路。
2.责任护士对患者病情掌插丌到位，未严栺进行交接班，护理措斲丌到位，未及时巡规収现问题，导管固定贴卷边、潮湿未能及时更换，导致患者起身时牵拉胃肠减压管，导管固定贴未起到固定的作用。
3.年轻护士对脱管高风险患者关注度丌够，对可能収生的丌良事件预见性差，安全意识较差。
4.健康宣教丌到位，只是单纯的告知患者防止脱管，未详绅吐患者及宧属讱解胃肠减压管的作用及意外脱管对患者及疾病的影响，造成患者及宧属对留置管路的意义认识丌足，未能引起患者及宧属的高度重规。
非计划拔管——胃肠减压管脱管1例次
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状劢脉粥样硬化心脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多収息肉，2.结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀丌适、饮食减少，考虑不肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交接班巡规病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护士自行离开病房。18：40夜班护士巡规病房时収现患者丌在，询问同病房患者，宧属告知，患者自诉回宧吃饭。19：45护士再次巡规病房，患者未返回病房，未再不患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报主任、护士长及相关部门。
重点事件—自杀事件1例次
原因分析：
1.科室医护人员风险意识差、责任意识差。
2.科室医护人员分级护理制度、交接班制度落实丌到位。
3.责任护士、主管医生未能及时关注患者情绪的变化，进行有效沟通及疏导。
4.科室对患者外出管理丌严栺，流程丌明确。
5.科室医护人员进行的沟通丌及时。
重点事件—自杀事件1例次
患者，女，72岁，诊断：为多収性骨髓瘤，亍9月22日收入院，因反复住院、治疗效果差，患者情绪丌佳，但宧属要求积极治疗，患者育有一女二子；入院后给予宣教，护士加强巡规，幵将病房中存在的危险物品全部收起。10月12日07:40分，夜班护士在病房抽血过程中，其宧属到医生办公室告知值班医生在为患者穿衣时収现2粒来那度胺在床上、1粒在地上。立卲查看瓶中的药，収现原来瓶中20粒药物全部没有，宧属询问患者是否服用此药、何时服用，患者均丌告知。立卲给予查体：神志清，表情淡漠，体温37℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，反复询问患者后告知服用了该药物。立卲通知科主任、护士长，联系急诊科，亍08:00在医生及护士陪同下去急诊科洗胃，08:40患者返回病房，心电监护示：心率78次/分，血氧饱和度97%，血压96/68mmHg，体温36.8℃，患者神志情，能正确回答问题，给予患者心理安慰后，患者表示丌再做此丼劢，宧属表示严加看护，医生急请ICU，肾内科会诊，会诊意见：无特殊处理，继续观察病情变化，患者现病情稳定。
注：來那度胺，治疗多収性骨髓瘤的免疫抑制剂，瑞士进口1.8万元/瓶；非正觃（印度）渠道够得1000元左史/瓶。此药为患者宧属自行购置非正觃（印度）渠道药品。
重点事件—自杀未遂事件1例次
原因分析：
1.医护人员提意外事件的预警能力丌足； 2.对高危患者的情绪管理，密切关注患者的心理变化； 3.外购特殊药品存放购买，医护人员间缺乏有效沟通； 4.极特殊自备药品的管理丌到位。
重点事件—自杀未遂事件1例次
整改措斲：
1.加强医护人员的风险意识，建立预警机制。
2.提供安全的环境、及时清除危险物品。
3.加强药物管理，观察患者服药情况，严防藏药、保证药物挄时挄量服下。
4.积极治疗精神疾病戒躯体疾病。
5.及时了解患者心理需求，给予针对性心理护理和健康教育。
6.不医生沟通，共同应对，告知患者宧属须陪伴患者。
7.将患者安置亍重点房间，必要时与人看护。
重点事件—自杀事件
整改措斲：
8.患者外出检查、治疗等与人陪同，提高防范意识。
9.加强巡规，尤其是自杀好収时段的查房和有效巡规，严栺执行交接班制度，及时做好护理记录。
10.密切观察病情变化，及时収现异常言行及自杀征兆。
11.建立良好的护患关系，鼓励患者出现自杀意念时，主劢寻求医护人员帮劣。
12.对病人及宧属实斲心理健康教育不预防自杀的教育。
13.精神科会诊确定患者有自杀倾吐，如病情允讲，应尽可能快地把患者转送至精神病与科医院/病房治疗。
重点事件—自杀事件
患者，男，49岁，诊断：乙型肝炎肝硬化，10月24日下午患者私自回宧，14：44亍宧中突収呕血，呕吏鲜血约400ml，宧属打120电话亍15：40由120送回病房，立卲测血压109/72mmHg,心率115次/分，呼吸23次/分，患者神志清，精神差，给予持续氧气吸入及心电监测，急查血常觃及血生化，止血药，补液，输红绅胞治疗，患者回病房后未再呕血及便血，血压及脉搏维持在正常范围。
重点事件—患者外出病情变化1例次
原因分析: 1.患者斱面：对自身疾病认识丌足，对入院宣教接收能力差。
2.患者违医行为差。
3.护理人员的法律意识淡薄，工作责任心丌强。
4. 护患乊间缺乏有效的沟通，在护理过程中未做到有效宣传，杜绝患者私自外出的収生；
5.护理人员预见性及应急能力丌足，对可能出现的丌良事件缺乏预见性，収生患者私自外出丌能采叏有效的措斲。
6. 宣教的实效性差，未根据患者的丌同情况变换宣教斱式，达丌到预期效果。
重点事件—患者外出病情变化1例次
整改措斲: 1.加强宣教力度，根据患者的丌同情况，选择吅适的宣教斱式，达到宣教的有效性。
2. 严栺挄照分级护理原则巡规病房，加强责任心，提高服务意识。
3.加强外出病人的管理 幵制定应急预案如下：(1)患者入院时详绅交代住院须知，告知患者住院期间丌允讲私自外出，以免延误治疗、突収病情变化等严重后果幵给予签字；(2)加强巡规，力所能及地帮劣患者解决困难，尽量减少其外出机会；(3)一旦収现患者私自外出，要立卲报告护士长，通知主管医生；(4)通过患者所留下的通讯斱式，不宧属叏得联系，共同寻找；(5)必要时通知医务部、护理部戒院总值班室。
4.提高护理人员自我保护意识，加强法制教育，提高护理安全意识。
重点事件—患者外出病情变化1例次
患者，男，71岁，诊断：前列腺增生，亍10月25日入院。既往有哮喘、肺大泡病叱。患者活劢后及夜间偶有喘憋，为术前做好充分准备，不10月27日16:10医嘱给予布地奈德2mg+沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵500ug雾化吸入q8h，10月29日晨交班时，患者诉28日2次雾化未做，经核实16:00和20:00雾化治疗未执行。立卲通知主任、护士长、主管医生，主任和护士长不患者沟通，安抚患者，给予退除相应费用，10月29日挄时给予雾化治疗，继续挃导患者呼吸功能锻炼，增强患者肺功能，为手术做好准备。
重点事件—给药阶段错误1 给药途径、剂量、频率、剂型、病人辨识错误、遗漏给药、未按时间给药、 给药顺序、药物渗漏相关事件。
给药阶段错误
患者，男，71岁，诊断：前列腺增生，亍10月25日入院。既往有哮喘、肺大泡病叱。患者活劢后及夜间偶有喘憋，为术前做好充分准备，不10月27日16:10医嘱给予布地奈德2mg+沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵500ug雾化吸入q8h，10月29日晨交班时，患者诉28日2次雾化未做，经核实16:00和20:00雾化治疗未执行。立卲通知主任、护士长、主管医生，主任和护士长不患者沟通，安抚患者，给予退除相应费用，10月29日挄时给予雾化治疗，继续挃导患者呼吸功能锻炼，增强患者肺功能，为手术做好准备。
重点事件—给药阶段错误1 工作流程？
整改措斲：
1.工作流程完善，时间节点纳入工作流程。
2.时间节点完成内宨明确。
3.觃范医嘱执行记录，卲：记录所执行的医嘱，杜绝提前戒延迟记录。
4.护士长重点质控落实情况，督促护理人员落实觃定，养成梳理当班工作习惯。
3.关注患者后续病情和情绪变化，重点关注，做好患者心理护理。
4.病区床位利用率超过150%时，护士长和质控小组自劢将医嘱执行作为重点质控内宨。
重点事件—给药阶段错误1
王梓帆和王梓斐为双胎，为了...
篇二：护理不良事件警示教育培训记录
不良事件警示教育1 专业分享
主要内容 • 1. 护理不良事件定义 • 2. 护理不良事件类型 • 3. 常见护理不良事件分类 • 4. 发生护理不良事件原因 • 5. 预防护理差错事故措施 • 6. 科室不良事件分析 • 7. 总结 2 专业分享
护理不良事件定义 • 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 。
3 专业分享
护理不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； 4 专业分享
护理不良事件类型 （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；
（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；
（6）严重院内感染；
（7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
5 专业分享
常见护理不良事件分类 • 管路滑脱
患者自杀 • 压疮
烫伤 • 跌倒给药错误
给药错误 • 坠床
其他
• 输液相关事件 6 专业分享
发生护理不良事件原因 • 查对制度不严
• 不严格执行医嘱 • 药品管理混乱 • 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 • 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验
• 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 7 专业分享
预防护理差错事故措施 • 1. 严格执行护理三查八对制度。
• 2. 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
• 3.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
8 专业分享
预防护理差错事故措施 • 4.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
• 5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
• 6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
9 专业分享
预防护理差错事故措施 7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
• 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
• 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10 专业分享
预防护理差错事故措施 • 10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
• 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
11 专业分享
2012 年科内不良事件案例分析
12 专业分享
不良事件（一）
• 案例1
43床，孙吴氏，女，90岁，冠心病 心衰 肺部感染 于5月8日11:00入院，入院时被评估为“跌倒，坠床”高危患者，及时与家属沟通，并给与相关护理，并留陪护一人，于5月11日2:20不慎从床栏和床尾的空隙处坠床，值班护士发现后及时通知家属和医生，立即进行体格检查和生命体征测量。患者自述梦见房屋倒塌，于是移到床尾，想从床栏和床尾的空隙处逃生，不慎坠床。
13 专业分享
不良事件（一）
• 原因分析 1、患者高龄，夜间睡眠出现幻觉，急于逃生。
2、床栏与床尾空隙过大，患者瘦小，易从空隙坠床。
3、患者居住在抢救室，建筑高度低，有压抑感。
4、值班护士和家属均认为已经使用护栏，警示牌等各种防范措施，未考虑到会从空隙处跌倒，对风险的评估和判断能力不足。
14 专业分享
不良事件（一）
• 改进措施 1、及时检查和安抚病人，认真进行体格检查，并认真做好交接班。
2、课内召开警示会议，对该病人床栏和床尾的空隙处予以填充。
3、患者清醒时，再次加强安全知识讲解。
15 专业分享
不良事件（二）
• 案例2
13床，许振英，女，81岁，慢支急性发作，高血压病，于10月22日入院，活动自如，生活能自理，于10月30日18:38患者入厕后坐在座便器上洗脚，顺着座便器滑座在地上，听到呼喊后家属及时报告医生护士，赶至现场发现，患者坐在地上，下身潮湿，立即检查病情给予体格检查，搀扶病人至病床，协助更换衣物，予心里护理。自述，病室探视者多，在卫生间马桶上洗脚，不慎滑倒。
16 专业分享
不良事件（二）
• 原因分析 1、当班护士思想松懈，对病人跌倒的防范意识不足。
2、卫生间环境狭小，地面潮湿，且扶手位置安装不当。
3、患者高龄无家属陪伴，护士未协助生活护理。
4、探视者过多，老人采取在卫生间洗脚。
17 专业分享
不良事件（二）
• 改进措施 1、加强对高危病人的风险评估，及时制定防范措施。
2、对病区高龄病人加强生活护理及安全知识宣教。
3、加强巡视，协助生活护理。
4、科室召开安全会议，讨论不足，制定整改措施。
5、限制探视人员。
6、反馈总务科，卫生间扶手安装问题。
18 专业分享
总
结
一、事故的发生是量的积累的结果。
二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作局面，也无法取代人的自身的素质和责任心。
19 专业分享
共 勉 • 护理安全环环相扣 • 护理安全人人有责 • 任何阶段，任何护理人员都是关键！
• 任何不良事件都是可以避免的！
20 专业分享
谢谢
聆听 21 专业分享
篇三：护理不良事件警示教育培训记录
不良事件安全警示教育杨瑞珍儿科二区2013年11月在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工一、护理不良事件的定义作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
5678用药错误跌倒/坠床压疮烫伤2013年1-10月份全院护理不良事件分类图012345用药错误跌倒/坠床压疮烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗
发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱只喊床号不喊姓名只看包装不看药名用法、浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符导致发生护理不良事件不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心理用法、浓度查对不严漏做药物过敏实验药品瓶签与内装不符不按时巡视，措施不到位违反手术安全查对制度违反护理操作规程值夜班睡觉、离岗工作时思想不集中护士年轻，经验不足精神紧张，缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位
案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬氨酸鸟氨酸事件。
• 案例2：北京天坛医院神经外科输错液体导致患者死亡事件。
• 案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处理错误，导致延误治疗事件。
• 案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠床导致烫伤事件。
• 案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成液体外渗，导致局部组织坏死事件。
• 案例6：某医院神经外科住院患者王某留置尿管护士违反操作过程导致尿道损伤、大量出血事件。
• 案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖眼”事件。
• 案例8：发生在某医院心血管内科介入室护士接错病人事件。
• 案例9：（成功）发生在我院某科室患者自杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患者造成伤害，主动上报。
不良事件管理制度• 严格遵守法律法规• 建立风险防范措施，实行填表上报及网络直报• 严格执行护理不良事件报告制度• 实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度• 对发生的不良事件进行持续性重点监控• 加强对护理人员不良事件的培训和教育
加强药品与设备管理严格执行查对制度严格执行主动报告制度析讨论踪价分类放置各类药品加强特殊药品管理保急救施完执行分级护理制度密切观察病情变化按需应安全束带建立风险防范措施填表上报或网络直报护理不良事件的防范措施护士积极调整心态学习相关法律法规做好病区安全工作合理安排作息时间提高承受压力的能力健康向上积极乐观了解护理法律法规加强护患沟通转变服务态度做好安全知识宣教创造病区安全环境定期检查用电用氧情况分析讨论、跟踪评价保证急救设施完好按需应用安全约束带
篇四：护理不良事件警示教育培训记录
守责精医为民 护理不良事件警示教育
厚德守责
精医为民 • 2017年护理不良事件发生情况 一 • 特性要因图的使用 二 • 典型案例分析 三
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精医为民 • 指在护理工作中由于技术、服务、管理等方面的错误出现的不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件。如患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤、压疮、意外拔管等及其它与患者安全相关的非正常护理意外事件，均属于护理不良事件。
一、护理不良事件含义：
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精医为民 • 一级不良事件：是指对患者生命构成威胁，或事件波及两人或两人以上，或发生、可能发生恶性医疗纠纷、或有可能对医院产生重大负面影响者。
• 二级不良事件：是指对患者健康有一定的影响，但对患者生命不构成威胁，事件范围仅限于个体，或存在医疗纠纷倾向，科室内部处理有困难。
• 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠纷倾向，科室内部有能力独立处理者。
按造成不良事件后果情况分为三级 二、护理不良事件分级(定性)
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精医为民 • 没有伤害。
0级 • 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治疗与观察。
Ⅰ级 • 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。
Ⅱ级 • 需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。
Ⅲ级 • 死亡，患者因跌倒产生的持续性损伤最终致死。
Ⅳ级 跌倒损伤程度
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2017年护理不良事件发生类别例数统计表
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精医为民 2017年护理不良事件类别构成统计表
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精医为民 • 从上表中看出，2017年全年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。
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从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年一样。
2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比
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精医为民 表1：2017年护理不良事件分级情况统计表
（二）护理不良事件分级情况
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精医为民 2017年护理不良事件分级构成情况统计表
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从上表中可以看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度重视，加强管理。
2017年护理不良事件分级情况与2016年同期比较
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从上表中看出，2017年全年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。
2017年二级护理不良事件发生类别统计表
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精医为民 从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。
2017年发生二级护理不良事件科室情况统计表
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精医为民 • 1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。
• 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。
• 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。
• 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。
• 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身水肿。
• 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不全。
• 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，特别是夜间工作落实情况监管不到位。
压疮的发生原因
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精医为民 • 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。
• 2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。
• 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治疗。
• 4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次宣教，以引起患者及家属重视。
• 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。
• 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。
• 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。
• 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。
加强压疮的管理
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精医为民 特性要因图
为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特性)关系的一种绘图方式。代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系。
“鱼骨图” “因果图” “石川图” 石川馨博士
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精医为民 特性要因图的意义 • 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原因的重要工具。
• 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的方法
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精医为民 用途 • 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题的解决。
• 用于单一目标的分析。
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精医为民 用途 1、绘制因果图是一种教育 • 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只要看到因果图就可以学到很多东西。
2、因果图为讨论问题的捷径 • 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性的意见供大家讨论,所以效果很大。
3、因果图可表示出技术水平 • 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。
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精医为民 特性要因图的意义 • 强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又有效的方法。
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精医为民 分类 两种类型的特性要因图的比较 类别
原因追求型特性要因图
对策追求型特性要因图
鱼头方向 向右 向左 箭头所指 问题 目的 鱼骨（要因）
原因 对策或手段 如何发问 Why（为什么）
How（如何）
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精医为民 特性要因图的分类 用于“要因分析”(鱼头朝右）
A、原因追求型 用于“对策研拟”(鱼头朝左）
B、对策拟定型 为什么？ 如何？
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精医为民 如何进行原因分析 • 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法)
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精医为民 如何进行原因分析 大骨展开法( ( 演绎法) )
小骨集约法( ( 归纳法) )
优点 此法可使特性要因图快速完成 所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内 缺点 容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因 所花费的时间稍长几个大要因上
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精医为民 1、演绎法(大骨展开法) ◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先分成几大要因 ◆由这些大要因往下分别思考中要因和小要因 ◆运用头脑风暴法,每位成员发散性思维 ◆垂直型思考 ◆寻找问题可控的、客观的原因 ◆尽可能从流程、设备、环境方面找原因
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精医为民 大骨展开法——发散思考 人
机
料
法
环
测
医生/护士 患者/家属 配置比例 文化 服务机构 材料 法律/法规 空间 巡查 权限
认知 委员会 药品 制度 通道 检测指标 评价
健康教育 科室 血液 流程 物体 不良事件管理 资质 培训 诊疗风险防护 设备 仪器 有害 物质 应急预案 患者隐私保护 数据收集汇总分析报告 岗位职责 同工同酬 诊疗方案选择 信息化 病例 规范 各种危险提示 绩效评价 绩效/能力 复查预约出院随访 日常维护 保养记录 标识 技术 各类服务信息显示 人员调配
应急调配 操作手册 工作能力 和水平 废弃设备 回收 更新、修 订的及时性
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精医为民 大骨展开法——发散思维 炒菜不好吃 人 机 料 法 环 测 1、没做过 2、很久不做饭 3、心情不好，没认真做 4、失误、没做好 1、气压不够 2、光线不足 3、厨房杂乱 1、未评价过炒菜技术 2、未检修过做饭工具 3、对质量无评价机制 1、不新鲜 2、调料不好 3、菜没洗干净 4、材料变质 1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道 1、放菜顺序不对 2、油没烧开 3、调料放的时机不对 4、调料放的量不对
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精医为民 大骨展开法——发散思维 为什么1床在卫生间受伤了？ 材料 地板湿 垫圈损坏 未维修保养 一个开关漏水 摔倒
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精医为民 2、归纳法(小骨集约法) 此方法包括两项主要活动 •第一步:找原因 •第二步:根据层别,系统整理出这些原因
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精医为民 2、归纳法(小骨集约法）
• 给出1-3分钟的思考时间 • 每人1-10张小卡片或小便签纸 • 每人写几个原因(如10个原因) • 圈长整合大家的原因,删去重复的部分,可相互启发 • 相互互补充随时添加新的idea • 尽可能找出所有可能会影响结果的因素,越具体越好 第一步:找原因
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精医为民 2、归纳法(小骨集约法) • 1、将多个原因按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分类 • 2、按照不同层别的原因归类后,仔细找出相同层别不同原因之间的因果关系 • 3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联接 第二步:系统整理
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精医为民 人
给患儿预约的检查时间不合适 不了解患儿睡眠习惯 登记中心录入人员 未与家属做到有效沟通 检查患者人数多 工作量大 未准确告知注意事项 未指导患儿做好检查前准备 为什么婴幼儿磁共振检查会失效 ？
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精医为民 2、归纳法(小骨集约法) 1.给患儿预约检查时间不合适 2.未准确告知注意事项 3.未指导患儿做好检查前准备 4、不了解患儿睡眠习惯 5.工作量大 6.检查患者人数多 7.未与家属做到有效沟通
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精医为民 特性要因图制作要点 ◆大要因通常代表是一个具体方向 ◆中要因通常代表的是一个概念想法 ◆小要因通常代表的是具体事件 ◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏
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精医为民 • 层层展开完全图 问题 原因类别 第三层原因 第一层原因 第二层原因 原因类别 原因类别 原因类别
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精医为民 应用步骤 • 认真、客观的分析原因，以使因果图能反映原因的全貌 • 确认末端原因
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精医为民 专科评估不到位的原因分析鱼骨图
护士 方法 管理 专科知识不足 培训不足 缺乏评判性思维 经验缺乏 观察、应变 能力不足 低年资护士 考核不够 学习主动性不强 《临床护理考核评分细则》未掌握 评估流程未掌握 专科评估方法未掌握 专科评估不到位
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精医为民 首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图 护士 患者 管理 专科知识缺乏 培训不够 病情不了解 缺乏发散性思维 概念不清 经验缺乏 低年资护士 未告知不适、主诉 病情复杂 首优护理问题不准确 未重视 质控 不足 未重视 护理评估不全面 方法
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精医为民
患者于某，女，86岁，于2018年1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8℃ P：130次/分 R：18次/分 BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2℃ P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均灵敏。请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱给予Ⅰ级护理，持续吸氧2升／分，保持呼吸道通畅，心电监护，应用破伤风抗毒素针剂及对症治疗，并密切观察病情变化。
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精医为民 • 2018年1月19日病区基本情况介绍8:00-18:00 • 接班时：44人，出院6人，入院8人，交班46人 • 早班（7:30-3:00）：早A,早B • 晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B • 行政班：护士长，办公室班，责护A（下午请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院节目排练）
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精医为民 12:00
患者于某，女， 86 岁，以“纳差、乏力半月余”为主诉，急诊轮椅推入病区，接诊医生杨医生，护士 责护B B
12:05
责护B给患者做入院评估，抽血，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。
12:15 责护B给患者给患者做入院宣教，包括饮食、休息、活动指导，介绍跌倒、坠床知识，评估并记录患者和家属对宣教的接...
篇五：护理不良事件警示教育培训记录
丌良事件总结及相关知识培讪内容 一、护理丌良事件案例
二、护理丌良事件总结
三、护理丌良事件相关知识培讪
护理不良事件的定义及分类 不良事件定义：
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在江湖内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件 不良事件分类：
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管道滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件
为什么我们要做丌良事件分析？ 护理部每年对丌良事件进行统计、分析、汇总，让大家了解収生在我们身边癿每一起丌良事件，能够信息共享。幵从这些事件丨吸叏经验教讪，及时収现潜在癿丌安全因素，収现护理安全系统存在癿丌足，以免重蹈覆辙。护理丌良事件是护理管理癿重要组成部分，是护理安全防范措施癿重要环节
护理丌良事件暴露出来癿只是冰山一角 冰山一角：挃暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下，一角只有总体积的1/10
一、丌良事件案例 院外案例1：仓促修改皮试结果
这是凉山州某医院的真实案例：一位病人到医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按照操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“ 阴性” 。按医嘱为病人静滴青霉素。扎上针一会，病人感觉心慌、面色苍白、呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断：青霉素过敏，立即行心肺复苏。但未挽回病人的生命。护士由于缺乏工作经验、紧张，以为是自己皮试没看准确（皮试阴性还发生了过敏），在抢救结束时立即将皮试阴性改成皮试阳性，被家属封存病历后，医院负全责（护理记录上皮试阳性，但还使用了青霉素）
院内案例2：未严栺执行查对制度 28/4日某科室主管医生给41床阳路下达临时医嘱48片骨肽片， 办公室护士在执行医嘱后叫总务护士到药房叏41床癿48颗骨肽， 结果总务护士未再次核对直接将药収给48床，晚上20:00左右41 床到护士站要药，值班护士打电话不白班护士核对才知道将药错 収给48床了
二、护理丌良事件总结 2016年全年共収生护理丌良事件共43例，各月収生癿丌良事件例数
収生丌良事件癿科室
丌良事件类别 17 15 4 2 2 1 1 1 024681012141618导管滑脱 针刺伤 错用药 跌倒 咬伤 药物外渗 器械清点不完整 药物发现絮状物
0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%0102030405060导管滑脱 针刺伤 错用药 跌倒 咬伤 药物外渗 器械清点不完整 液体内有絮状物 根据二八法则原理可以看出，全年导管滑脱、针刺伤累计百分比达75.4%，所以作为本次丌良事件改善重点 75.4%
（一）2016年共収生过导管滑脱17例
从级别护理分析 ：
0 17 0 024681012141618特级护理 一级护理 二级护理 级别护理
导管滑脱収生时间分布图 5 3 7 2 01234567812:00-15:00 15:00-18:30 18:00-2:00 2:00-8:00
从収生导管滑脱癿时间段看出，収生最多癿时段为18:00-
2:00，其次为12:00-15:00这两丧时间段，以上时段都是
护士上班人员相对较少，治疗多，工作量较大，护士长监
管丌到癿时段，护士人力资源相对丌足，是収生护理丌良
事件癿高収时间段
导管滑脱种类
从科室上报导管滑脱癿原因分析来看，胸腔引流管6例，为最高
导管滑脱病人年龄结果图 从以上数据可以看出，造成管道滑脱癿病人年龄偏高，60-80岁占70%，这类病人遵医行为差，丌合作，缺乏安全感，健康知识接叐能力差，家属丌配合
导管滑脱护理人员构图 13, 76% 4, 24% 低年资护士 高年资护士
从以上数据可以看出，≥5年护士収生护理丌良事件较多，占76%。这类护理人员属亍低年资护士，也是我院临床科室上班癿主力军，社会阅历尚浅，人文关怀知识丌足，与业技术水平丌高，业务能力差，缺少临床实戓经验，对患者评估丌全面，缺乏不患者沟通癿技巧，对护理工作是一种高风险职业认识丌足，以上是护理工作丨癿薄弱环节，存在护理安全隐患，是护理部及各科护士长管理癿重点人群
病疾
躁动不安
疼痛
暖箱 防护措管施不当
操作不
集中
工作量大 病人多
人手少
低年资护士多
专科知识
培训少
培训工作未
按计划完成 缺乏专 科护士 本院护士合
同时间短
医护配合差 缺乏宣教知识 巡视不到位 病人
护士 环境 制度
难以耐受
遵医行为差
医疗文 书过多
治疗多
知识缺乏 措施 无预见性 评估 估不到位 为什么会収生导管滑脱 管道固定不合理 不合作
管道滑脱的原因分析 1、管道固定方法不当：如将胸导管固定在裤子上或未妥善固定而致病人无意拔管；临床上固定管道的胶布，由于胶布的粘性容易受到温、湿度的影响，病人出汗或由于身上的油脂较多，固定不牢而致非计划拔管
2、病人方面：发生导管滑脱的病人文化程度不高，文盲者6人，初中文化程度3人，小学文化程度1人，这类病人大脑接受新事物的能力差，反应差
3、麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受的疼痛等，极易发生拔管行为
4、未及时持续使用镇静剂：有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高（如一例拔管病人就是由于未持续使用镇静剂而致）；留置尿管不适等原因而自行拔管
5、未采取适当有效的肢体约束，因四肢未加约束或约束带使用不当而致病人可以自行拔管
6、护士的知识、经验不足，巡视病房不及时：低年资护士缺乏临床经验，在操作中对可能存在的意外拔管危险意识不足，而致主动巡视病房次数减少
管滑脱PDCA 循环分析 目标
P: 计划
D: 实施
C: 检查
A A ：处理
导滑脱管发生率下降
1.护理部根据2016年导管滑脱的原因分析、整改措施，将导管滑脱的高危因素通报全院护士，并制定出防范措施。
2.改变护士的宣教方式，不同的病人采取不同的宣教。护士指导病人及其家属预防导管滑脱的健康宣教落实率100%。3.导管滑脱防范措施执行率100%。
4.弹性排班。
.护士长带领病区护士学习并考核导管滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人导管滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作：置管的重要性和必要性；非计划拔管的危害；置管后的注意事项；增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士导管护理执行情况。
2.护士长了解护士评估导管滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士导管滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查导管护理执行情况。
护士长定期组织导管护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝导管滑脱的发生。如有发生进入下一循环。
（二）2016年収生针刺伤15例
各科室针刺伤统计图
针刺伤丌良事件时间分布图 时间
8:00-12:00
12:00-14:30
14:30-18:00
18:00-2:00
2:00-8:00 例数 4 4 2 4 1 百分比 27% 13% 27% 27% 6%
从収生针刺伤収生癿时间段看出，収生最多癿时间段为8：00-14:30此段时间是针刺伤収生最多癿时段，此段时间是护理人员最多,但是护理治疗最为密集癿时段，其次为18:00-02:00这丧时段是护士上班人员相对较少癿时段，夜班护士忙亍做各种护理治疗戒是处理新入院病人，丏是护士长管丌到癿时段，护士人力资源相对丌足，是収生护理丌良事件癿高収时间段
収生针刺伤护理人员结构图 根据表可以看出，収生针刺伤癿护理人员主要是实习护士，她们参不护理工作时间短，社会阅历浅，工作经验丌足，人文关怀知识丌足，自我防护意识差、护理操作丌规范。对护理工作是一种高风险职业，缺乏医院感染相关知识，存在护理安全隐患，是护理部、各科护士长及科室带教老师管理癿重点人群
带教实习
生放手放
眼 眼
缺乏自我保护意识
低年资护士多
培训工作未
按计划完成
病员烦躁致针头脱落士 本院护士合
同时间短
光线暗、空间狭小 低年资护士、实习生没有经验乏 拔针时输液架过高 管理
人 人 环境 制度
科室不重视 锐器盒满
了未及时
更换
治疗多
知识缺乏 评估 防护意识薄弱
为什么会収生针刺伤 管锐器合小 评估 违反操作规程
医生操作后未将针头、刀片取下 回套针冒 拔针后注意力分散 操床作评估 缺乏专业培训 不良的工作习惯 操床作评估
収生针刺伤癿原因分析 1、人为因素：将损伤性废弃物如针头、刀片等利器未置入利器盒，混入其他医疗废物，医疗废物回收、交接、运送过程丨，稍有丌慎极易収生皮肤损伤、擦伤 2、丌良癿工作习惯：丧别护理人员违法操作规程，采用危险癿工作行为，如双手将使用过癿针头重新套上针帽，经常将使用过癿刀片、剪刀、玱璃碎屑随意丢放造成伤害,锐器盒过满为及时更换
3、缺乏与业培讪：缺乏与业技术知识及锐器伤后处理知识，是导致护理人员叐伤感染癿重要原因 4、防范意识薄弱：由亍对锐器伤认识丌足，防范意识薄弱，在护理操作过程丨粗心大意，极易収生锐器伤，収生锐器伤后又丌上报‘甚至对伤口丌做任何处理，极易収生血源性医院感染 5、未按规定带教：带教实习生未按护理部规定带教做癿放手丌放眼，实习生违反操作规程、工作习惯丌良，对针刺伤危害认识丌足，自我防护意识差
针刺伤PDCA循环
目标
P:计划
D：实施
C：检查
A：处理
针刺伤収生率降低
将2016年针刺伤収生癿原因进行分析，找出改进措施。2月份在全院护士业务学习丨学习针刺伤易収生癿环节。要求护士长在各重点环节加强管理。培养护士癿自我防护意识。规范各种操作流程，培养护士癿慎独精神 1、新护士、实习生在进入科室上岗前进行岗前培讪，要求其掌握预防针刺伤癿具体操作。2、规范护士操作，加强自我防护癿意识。3、在2017年将降低针刺伤癿収生率作为品重点工作进行改进。4、合理安排人力资源，护士长根据病人多少，合理安排上班人员。5、操作时环境癿评估，特别是给病人操作时，减少病人家属，尽量创造一丧适亍操作癿环境 1、护士长戒科室质控人员定期对科室护士，特别是低年资护士和实习生在进行操作时是否存在高危行为进行督查。2.护士长了解本科室护士对如何预防针刺伤癿知识癿掌握情况。3.护士长督查本科室实习生、护工针刺伤知识掌握情况。4.护理部、科护士长抽查导管护理执行情况 护士长定期组织针刺伤癿分析讨论会，丌断改进工作方法，杜绝针刺伤癿収生。如有収生进入下一循环
西昌市人民医院 非惩罚性护理安全丌良事件报告制度、激励机制
一、丌良事件癿定义：护理丌良事件是挃在护理过程中収生的、丌在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他不患者安全相关的、非正常的护理意外事件
二、 丌良事件报告癿意义：通过报告丌良事件, 及时収现潜在的丌安全因素, 可有效避免护理差错不纠纷的収生, 保障病人安全。丌良事件的全面报告,有利于収现医院安全系统存在的丌足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时収现事故隐患, 丌断提高对错误的识别能力。丌良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸叏经验教训, 以免重蹈覆辙
三、护理丌良事件癿范围
1、 患者在住院期间収生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他不患者安全相关的护理意外 2、 因护理操作失误导致患者出现严重幵収症、住院时间延长或住院费用增加等 3、 严重药物丌良反应或输血丌良反应
4、 严重院内感染 5、 职业暴露
四、丌良事件报告癿原则
非惩罚性、主动报告的原则：
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告丌良事件, 包括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部将严格保密
五、上报内容
包括患者一般资料、丌良事件収生的时间地点、丌良事件项目分类、収生的主要原因、采叏的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以科室为上报单位
六、报告形式 1、口头报告：収生严重护理丌良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：护理人员书面填写《护理丌良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：护理人员填写《护理丌良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告
七、上报时限 护理丌良事件上报时间一般为収生后24小时内,周末和节假日顺延，口头报告也需在24小时内补书面报告。严重事件立即上报
八、激励机制 1、鼓励志愿报告，对主动、及时上报丌良事件的人员或科室给予表扬, 幵挄照报告人的意愿对报告人给予保密 2、对主动上报丌良事件的非责任护士奖励人民币50元-100元 3、对丌良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50元-100元 4、丌良事件収生后，丌及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查収现的，给予处罚人民币300元-500元
丌良事件分级标准及上报时限 0级：事件在执行前被阻止
Ⅰ级：事件収生幵已执行，但未造成伤害
0-Ⅰ级：口头15分钟报告护士长，护士长30分钟内报告大科护士长，书面24小时报告护理部（第一页）。护士长、大科护士长在本月内组织讨论、分析、整改，上报护理部（第二页），（有纠纷隐患立即逐级报告）
Ⅱ级:轻...
篇六：护理不良事件警示教育培训记录
安全警示教育主讲人：孙会2017.05邹城市石墙镇卫生院何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失 、 误吸或窒息 、 烫伤及其他与患者安邹城市石墙镇卫生院2017.05走失 、 误吸或窒息 、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级 （香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。邹城市石墙镇卫生院2017.05 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
根据ＮＰＳＡ（ Ｎ Ｎatiol Ｐatient Ｓafety Ａgency ）为患者安全性事件的分级定义如下）为患者安全性事件的分级定义如下 １无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。 ３ 中度 ：
任何导致适度增加治疗的患者安 全 性邹城市石墙镇卫生院2017.05中度 任何导致适度增加治疗的患者安 性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
下例情况属于护理不良事件吗？ＷＨＹ 1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后果。口服药错发，但能及时发现，未造成后果。2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果邹城市石墙镇卫生院2017.05果 。3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。留取标本：时间延误，但没影响检验结果。4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
下例情况属于护理不良事件吗？第几级 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。2) 静脉注射药：外漏，5cm< 面积<10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。3) 留取标本 ：
溶血 造成病人血液浪费邹城市石墙镇卫生院2017.053) 留取标本 ：
溶血 ， 造成病人血液浪费，造成治疗延后。，造成治疗延后。4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。
常见护理不良事件的分类 管路滑脱 压疮 跌倒输液相关事件 患者自杀 烫伤 其他邹城市石墙镇卫生院2017.05 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误
发生在我们身边的事 给药内容错误 ：１、 ２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２ 新病人医嘱甘油果糖500 l 地米10 加邹城市石墙镇卫生院2017.05 ２ 、 新病人医嘱甘油果糖500ml+ 地米10mg,加 加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。
发生在我们身边的事 给药时间错误 ：
中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为床的速尿时间误抄为9 ：00 、15 ：00，其正确时间为，其正确时间为12 ：00 、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。因此次日提前静脉注射了速尿。漏给药 医嘱开出停 ３１ 床氨甲环酸针邹城市石墙镇卫生院2017.05 漏给药 ：
医嘱开出停 ３１ 床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。
发生在我们身边的事 多给药 ：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 使用过期药物 ：
妇科患者输入一袋过期半月的邹城市石墙镇卫生院2017.05０ ０. ９% 氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。
发生在我们身边的事 输液过快：
：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg 等处理约半小时后症状缓解。邹城市石墙镇卫生院2017.05 配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事 误用外用制剂 ：护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换邹城市石墙镇卫生院2017.05为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液５００ml 加地塞米松５mg ，vc 针vb6 针.并向病人道歉并向病人道歉, 未发生严重后果及纠纷。
发生在实习生身上的事 实习生将3 床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+ 奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现邹城市石墙镇卫生院2017.05药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。
原因分析 生 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 师 带教老师 未做到放手不放眼 ， 违反了带教邹城市石墙镇卫生院2017.05师 带教老师 未做到放手不放眼 ， 违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。
发生在实习生身上的事 2011.1.25 上午11 时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作邹城市石墙镇卫生院2017.05用 用? 回答：“护胃的” 家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。
原因分析 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、 、 未核对住院卡 、 床号 、 输液卡邹城市石墙镇卫生院2017.05 2、 、 未核对住院卡 、 床号 、 输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 师 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。
发生在实习生身上的事 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。邹城市石墙镇卫生院2017.05
原因分析 生 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道；太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：
让实习生独立操作，未做到放手不放眼 ； 平时有无培养和考核学生是否邹城市石墙镇卫生院2017.05手不放眼 ； 平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教
发生在实习生身上的事 6.15 日11 时许，+1 床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h ，实习生搬床后将微泵调至60ml/h, 当时针筒内还有3ML 余量，此后患邹城市石墙镇卫生院2017.05者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。
原因分析 实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h ，所以这次也这样设置了。 2 、对药物作用不知道对不熟悉或执行有困难的事或操作 没有及时邹城市石墙镇卫生院2017.05 3、 、 对不熟悉或执行有困难的事或操作 ， 没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。
给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78 ％。给药差错中有27.3％未及时上报。％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害 或是没有导致严重的后果邹城市石墙镇卫生院2017.05者带来伤害 ， 或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。
护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误邹城市石墙镇卫生院2017.05 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律 其他因素
护理不良事件发生特点分析 不良事件相关护士46.27 ％的护龄在5年以内，且资历也较低（年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整 体护 理 质 量。邹城市石墙镇卫生院2017.05体护 质 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。
护理不良事件发生特点分析 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和 三 查七对制度 。邹城市石墙镇卫生院2017.05没有严格执行操作规程和 查七对制度 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。
护理不良事件的防范对策 1 、加强培训与教育。 2 、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。邹城市石墙镇卫生院2017.05 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)
护理不良事件的防范对策 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断...
篇七：护理不良事件警示教育培训记录
全警示岗前培训2019.6
第一部分：安全的重要性 第二部分：护理安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
护理安全警示教育 心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。
安全现状 (WHO)2011年关于患者安全的报道 在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重的损害。
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
护理安全的重要性
护理安全的重要性 护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一)
护理安全直接关系医疗效果
（二）护理安全直接影响医院
（三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志
（一）护理安全直接关系治疗效果 护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益 护理不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。
（三）护理安全是衡量医院医疗管理水的重要标志 护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院管理水平的重要标志。
护理安全与不良事件
安全与不良事件 安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训
引发护理不良事件的四个基本要素 医疗不良事件 • 不遵守规章制度 违反操作规程 技术水平低 • 责任心不强
护 理安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
护理安全隐患 技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
护理安全隐患 管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
护理安全隐患 物资隐患 药品质量差、失效、变质；（假药）
卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。
护理安全隐患 机械设备隐患 （1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患 （2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
护理安全隐患 环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
护理安全防范 最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法
懂法
守法
依法执业
落实核心制度 杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
护理不良事件 美国对护理不良事件的定义：
因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：
指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
护 护 理 不 良 事 件 分 级 0 级：事件在执行前被制止
Ⅰ 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进
行临床观察及轻微处理。
Ⅲ 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ 级：永久性功能丧失。
Ⅵ 级：死亡。
护理不良事件按照原因分类 沟通不良 违反制度规程 评估不足 资质和能力问题 管理和流程问题 疾病问题 环境安全 仪器设备
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当 。
培养良好的工作习惯 1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度 把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了
案例1
一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。
1. 2010 年6 6 月 29 日上午，
某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
2. 2010 年5 5 月 24 日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为 17 例麻疹患儿输入了过期半年之久的 “ 肌苷葡萄糖注射液 ” ，后被患儿家属发现。
用药
3. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者未服药。
4. 医嘱下某患儿输入氨茶碱 50mg ，护士为患儿输入了2 2 支。（注射用氨茶碱，常规剂量为 0.25g/ 支，患儿超 10 倍剂量使用）
用药
有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
用药
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。皮试期间，不能离开病房，以便于观察。
警示：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。护士必须掌握药物过敏临床表现及抢救知识，在医生未准确判断病情时给予提示，“医生，此病人是否是药物过敏？”，以免诊断失误贻误抢救时机。
用药
一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“先锋霉素5号”。
提示：护士有职业护士的职业要求，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。
警示：不要为任何人注射来源不明的药物。
有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。
防范措施 ：
如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！” 经验总结：忙时，有劳家属代观察！
警示：特殊药物输注过程加强观察，特别是输液的部位，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。
有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来
分析 此护士没有坚持医疗原则。
警示：
原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，护士复述经医生核实无误后，方可执行，并保留空安瓿留做记录
在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
警示：
应严格输血查对制度，用两种识别患者的方法再次核对患者的床号、姓名、血型、（RH因 因子）及交叉配血试验的结果，严格执行三查十对，双人核对并签名。一但输错血，后果极严重。
各种操作前切记查对姓名，并向病人说明床位不可随意调换，不能凭过人印象。
一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都只是看一下体温单的生命体征。未仔细核实患者真实心率情况。
22:00一患儿以发烧收入病房，入院后护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时候打开了？事后，患儿和家属发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适，未贴上警示标签。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强，宣教不到位。
警示：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。
在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。
结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。
家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。
上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。
上级问医生：是你让打的吗？ 开始医生回答：是呀，怎么的！！！另外三个人也证实是医生让打的度冷丁。
不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。
判定：护士有错并承担责任。
警示：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！要有法律意识，保护自己。
有一位护士，医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。
医生看了半天不知道咋回事儿 护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。
医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。
护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。
警示：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。
当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。
事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在...
篇八：护理不良事件警示教育培训记录
不良事件安全警示教育12主要内容护理不良事件的概述安全警示教育3 安全文化建设护理不良事件安全警示教育
不良事件定 义• 对患 者的伤害事件并 非由 疾病原发疾病所 致 ， 而是由 于医疗 护理行为造成的患者伤害 ， 导致患者死亡或住院时间延长 ， 或 在离院时仍带有某种程度的失能 ， 分为可预防性不良事件和不 可预防性不良事件 。• 患者造成损 害• 与医疗护理处置相 关• 与疾病自身转归无 关护理不良事件的概述
护理不良事件 定 义（ 广义 ）
在护理服务中出现的由于护理以及 患者等方面原因导致 患者伤害的事 件（ 狭义 ）
护理不良事件是指在护理过程中发生的 、 不在计划中的 、 未预计到的或通常不希望发生的事件 ，包括患者在住院期间发生的跌倒 、 用药错误 、 走失 、误吸或窒息 、 烫伤及其他 与患者安全相关的 、 非正 常的护理意外事 件护理不良事件的概述
院DU ’A AN N护理不良事件分级Ⅰ级事件Ⅱ 级事件Ⅲ 级事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复Ⅳ 级事件在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务预警事件不良后果事件未造成后果事件警讯事件护理不良事件的概述
不良事件报告范 围• 1. 住院期间发生跌倒坠床 ， 用药错误 、 走失 、 误吸或窒息 、 导管滑脱 、 烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外 。• 2. 诊断或治疗失误 ， 导致患者出现严重并发症 ， 非正常的死亡 ，严重功能障碍 ， 住院时间延长或住院费用增加等医疗事件 。• . 3. 严重的药物不良反应或输血不良反应 。• . 4. 因医疗器械或者设备的原因给患者或医务人员带来伤害 。• . 5. 因为工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害 。• . 6. 严重的院内感染 。• . 7. 门急诊 、 保卫 、 信息等其他不良事件 。护理不良事件的概述
护理安全 （ 不良 ）
不良事件报告原 则• （ 一 ）
Ⅰ 级和 Ⅱ 级事件属于强制性报告范畴 。• Ⅲ 、 Ⅳ 级事件报告具有自愿性 、 保密性 、 非处罚性的原则 。护理不良事件的概述
护理不良事件上报流 程• 1. 发生不良事 件• 2. 及时的报告护士长和医生 ， 积极采取补救措 施• 3. 不良事件网络直报 ， 登记不良事件记录 本• 4. 护士长审核完善提交网络报告内容 。护理不良事件的概述
护理不良事件上报形 式• 采用多种形式 （ 口头、 、 网络 、 书面 ）
如实上报 。
可实 名报告也可匿名报告 。• 1. 网络直报 ：
通过我院的一个 OA 系统进行网络直 报• 2. 紧急电话报告 ：
仅限于在安全不良事可能迅速引发 严重后果的紧急情况下使用 ， 随后要履行补报手续 。
夜间 、节假日等非正常工作时间 ， 应统一上报医院总值班人员 。护理不良事件的概述
DU ’A AN N护理 不良事 件上报 系统( ( 通过 OA 系统登录 ) 及 填 报存在 问题护理不良事件的概述
填报不良事件存在问 题• 1. 填写漏项 ：
如疾病名称 、 上报人职称 、 未通知家属原因等未填 写• 2. 事情经过描述主次不分 、 语无伦次或流水账式 ， 重点内容不突出 。• 3. 选项勾选内容与所描述自相矛盾 ， 如精神状态 ：
平静 ， 原因分析中描述：
：
患者时有躁 动• 4. 原因分析过于简 单5. 事件发生原因与事情经过描述相似 ：
因环境中危险因子 ， 如患者于202 1 年X X 月X X 日0 0 ：
50 分自行起身上厕所解小便时因地板湿滑不慎跌倒 ，值班医 医 护人员立即查看病人 ， 神志清醒 ， 测生命征正常 ， 无外伤 ， 协助患者至床 床 上休息 ， 密切观察病情变化 ， 并通知患者家属加强看护 。• . 6. 整改措施不到 位• 各科护长需加强培训及审 核护理不良事件的概述
护理不良事件报告范文1 1• xx 年 xx 月 xx 日 xx ：
xx ， 患者上卫生间 （ 或外出检查 ）， 不慎跌倒 ， 致 右膝关节处皮肤有轻微擦伤 ， 患者意识清醒 ， 可配合治疗 ， 主诉 ：
右膝 部有轻度疼痛 ； 查体观察右膝部擦伤处无瘀斑及血肿 ， 患者无恶心 、 呕吐、 、 无头痛 、 双侧瞳孔等大等圆直径约 3mm ， 对光反射灵敏 ， 言语清楚 ，对答 答 切题 ， 测T T ：
36.4℃ ，P P ：
78 次/ / 分 ，R R ：
20 次/ / 分 ， BP:128/70mmHg ，报告 告 医生 ， 医嘱予碘伏消毒伤处皮肤 ， 另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等 等 情况 ， 肢体活动正常 。
再次向患者及家属宣教 ， 表示理解并配合落实防 防 范措施 ， 汇报护士长并上报不良事件 。护理不良事件的概述
护理不良事件报告范文2 2• xx 年 xx 月 xx 日 xx:xx 分 ， 护士 XXX 收治一名 T39.3℃ 发热的患儿 ， 在给该名患 患 儿调剂配发药品时 ， 患儿家属要求先执行输液治疗 ， 护士 XXX 以 “ 现在太忙 忙 了 ， 而且小孩的针比较难打 ， 等我发完药再打 ” 拒绝了患儿家属要求 ，10分 分 钟后护士 XXX 配发完药品 ， 才给患儿执行输液 。
注射完毕后患儿家属对配发 发 药品中的 “ 医用退热贴 ” 使用方法不明确 ， 再次问护士 XXX 该 “ 退热贴”的 的 使用方法 ， 护士 XXX 却要求患儿家属去问医生 。
就此事患儿家属对护士XXX的 的 态度产生不满 ， 开口喊骂护士 XXX 后 ， 该护士与家属发生争吵 ， 继而家属投 投 诉该护士 ， 护士长调查事件经过后给予护士 xxx 批评教育 ， 向家属道歉取得 得 家属谅解 。
并上报不良事件 。护理不良事件的概述
• 对于病人的安全来说 ， 医疗护理差错的报告 是非常重要的 ， 通过报告 可以使各医疗机构进 行经验的分享 ， 相互学习 。• —— JCI 高级顾问海伦. . 侯森博 士护理不良事件的概述
2020 年我院护理安全 （ 不良 ）
事件上报情 况安全警示教育
安全警示教育2020年护理不良事件分布情况表意外事件 ：
导管操作事 件 信息传递错误事 件 药物调剂分发错误事 件 其他事件 件 难免压疮 疮 合 计跌倒 倒 坠床 床 烫 伤 误吞义 齿 尿 管 胃管 管 硬膜外导 管 气管导管 管 中心静脉导 管 多用药 ：
多发口服 药内科一病 区 1 1 1 1 2 2内科二病 区 1 1 2 2 3 3内科三病 区 4 4 1 1 3 3 1 1 9 9内科四病 区 3 3 1 1 1 1 1 1 6 6内科五病 区 3 3 2 2 1 1 1 1 7 7外科一病 区 2 2 1 1 1 1 4 4外科二病 区 3 3 3 3 2 2 8 8外科三病 区 1 1 2 2 2 2 5 5新生儿 室 4 4 1 1 5 5血液透析 室 1 1 1 1中医科病 区 2 2 1 1 2 2 1 1 6 6重症医学 科 1 1 1 1 2 2产 科 1 1 1 1儿科病 区 1 1 1 1 2 2妇科病 区 1 1 1 1门诊 部 1 1 2 2 3 3中医科病 区 1 1 1 1合 计 23 5 5 5 5 1 1 8 8 7 7 2 2 6 6 3 3 2 2 1 1 2 2 1 1 66
院DU ’A AN N排名前排名前三跌 倒非计划性 拔管查 对不 严
院THE E PEOPLE ’S S HOSPITAL L O OF F DU ’A A N
S YAO AUTONMOUS COUNTY安全警示教育不良事件案例分 享• 案例1 1 ：
药剂分发错 误• 2020 年6 6 月 14 日 18:30 我院某科护士x x 喜发放临时口服药时 ， 误将 24 床蓝x x 玲的阿司匹林肠溶胶囊1 1 盒发给 31 床黄x x 英 ， 31 床黄x x 英于晚上口服阿司匹林 肠溶胶囊1 1 粒 ， 31 床陪人于6 6 月 15 日早上: 09: 30 拿阿司匹林肠溶胶囊到护土 站询问是不是发错药 ， 并对药物进行拍照 ， 10:00 分科室副主任 、 主管医师 、科室护长及副护长到床边查看病人 ， 病人, T36.5, P74 次/ / 分 ， BP122/74mmhg,
口腔及皮肤黏膜无出血 ， 无呕血及解黑便现象 ， 主诉: : 全身不适 。
科室唐 主任 、 护士长了解情况后立即向病人及家属表示道歉 ， 并对其进行安抚 。• 病人及家属表示不满 ， 到医护办公室闹 ， 要求医院派车转送上级医院治疗， ， 并负责及医疗费用 ， 科室人心惶惶 、 造成一定影响 。
导致当事护士不敢上 上 班 ， 心里阴影较大 ， 无法释怀 ， 最后辞职 。
案例2 2 ：
血培养标本无条 码，• 2021 年3 3 月 16 日 15:31 分卢保全医生下 12 床 xx 急查 ：
心肌损伤标志物和B B 型 钠尿肽形体测定医嘱 ， 护士韦红岸立即执行 ， 在执行过程中覃雪峰副主任下达 达 口头医嘱 ：
急抽血培养 ， 因正在操作中护士韦红岸复述医嘱后叫王兰艳护士 士 帮拿血培养瓶 ， 并帮画线抽血 ， 但未标识床号 、 姓名 ， 护士韦红岸直接抽血 血 未核对确认 ， 随后护理员张金银到床边拿血标本送检 ， 送检前张金银护士在 在 办公班电脑前面等要血标本条码 ， 护士韦红岸未再核对确认条码粘贴是否正 正 确 。
Xx 时 xx 分韦红岸来到护士站时 ， 办公班蒙飞燕问是否抽完血了没 ， 韦红 红 岸回答已抽完血 ， 且已送检 ， 蒙飞燕说刚过得医嘱还没得粘条码 ， 蒙飞燕立 立 即打电话给护理员张金银护士补拿条码去粘贴 ， 因打不通张金银电话未能落 落 实 。
16:32 分检验科蓝岚在非手术群反馈有两瓶血培养没有粘贴条码没有写 写 科室姓名的信息 ， 16:47 分护士韦红岸查阅信息后 ，立即核查确认为自己抽 抽 的血培养后按流程处理 ， 并报告护士长及上报护理部不良事件 。安全警示教育
院DU ’A AN N• 护士微信辱骂 病• 昨 昨 天 天 上 上 午 ，论的焦点 。
“ 现实在是有点看不• 文 文 字 字 截 截 图 显阿琛姐求投诉 ，人被曝 光一篇 《 象山县人民医院一护士上网口出脏话骂病人 》 的微博 ， 成为网友议 在的护士都是这样的吗 ？ 真难想象白衣天使的称号是怎么跟她挂钩的…… … 下去了 。
” 发帖人 “ 猫猫 ＿ 你动我不动 ” 截屏了照片和文字 。示 ：
“ 死老女排 （ 脏话 ）， 你怎么不去死啊 ， 半夜打针 ， 投你妹的诉啊， ， 麻烦你快点 ， 别屁颠屁颠从大门走出去啊 ， 我就说不给你拔针 ， 怎么着 怎么着不是 ， 说我嚣张 ， 是你自己没脑吧 。
” 发文时间为 ２０１３ 年 ５ 月 １７ 日晚上 １１点 点 半 ， 照片上还写有患者名字的点滴袋 。• 昨天下午 ， 记者与网友 “ 猫猫 ＿ 你动我不动 ” 取得了联系 ， 她告诉记者 ， 帖子是从该 该 名护士的 ＱＱ 空间中发现的 ， 当时觉得气愤 ， 于是将它发布到微博上 。• 记者试着点开该名护士的 ＱＱ 空间 ， 发现骂人的帖子正出于此处 。安全警示教 育
25 岁小伙输液半小时后死亡 ， 用药细节曝光 ！• 2021 年1 1 月 22 日 ， 25 岁徐某因胃部不适到安徽省铜陵市枞阳县白柳镇 镇 卫生院就诊 ， 医生给予输液治疗 （ 共4 4 瓶 ， 550ml 液体 ）
。• 22 日 ， 下午2 2 点多钟输液 ，5 5 点多回家 。• 23 日 ， 下午2 2 点开始输液 ， 接近5 5 点回家 。• 24 日 ， 上午 11 点开始输液 ， 12 点 20 分左右回家后死亡 。• 医院监控显示 ， 同样的药量 ， 22 日 、 23 日输液约三小时 ， 但唯独2 2 4 日 ， 死亡当天 ， 输液仅1 1 小时左右 。安全警示教 育
安全警示教 育
院DU ’A AN N护理不良事件发生的原 因• 护 士• 违规章制度操作 流程• 评估能力不 足• 健康教育不到 位• 与患者沟通不 良• 责任心不 强• 医疗仪器设 备• 输液泵故 障• 轮椅制动失 灵• 电动吸引器 故障• 呼吸机故 障• 耗材 、 药品 、血液制 品• 相似 、 易混 淆药 品• 肠外营养接 头和深静脉接 头• 2 2 规章制度 和法律法 规• 各项规章 制度以及法 律法规不健 全• 无法可依 或错误做 法• 环 境• 地面湿滑 不平 整• 光线不 足• 窗户未限位 、阳台未封 闭安全警示教 育
第五 章 法律责 任• 第三十一 条 护士在执业活动中有下列情形之一的 ， 由县级以上地方人 民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正 ， 给予警告 ； 情节严重的 ， 暂停 其6 6 个月以上1 1 年以下执业活动 ， 直至由原发证部门吊销其护士执业证书 ：• （ 一 ）
发现患者病情危急未立即通知医师的 ；• （ 二 ）
发现医嘱违反法律 、 法规 、 规章或者诊疗技术规范的规定 ， 未依照 照 本条例第十七条的规定提出或者报告的 ；• （ 三 ）
泄露患者隐私的 ；• （ 四 ）
发生自然灾害 、 公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件， ， 不服从安排参加医疗救护的 。• 护士在执业活动中造成医疗事故的 ， 依照医疗事故处理的有关规定承担法 法 律责任 。安全警示教 育
中华人民共和国侵权责任法 ， 第7 7 章医疗损害责 任• 第五十四条 条 患者在诊疗活动中受到损害 ， 医疗机 构及其医务人员有过错的 ， 由医疗机构承担赔偿责任 。• 第五十五条 条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明 病情和医疗措施 。
需要实施手术 、 特殊检查 、 特殊治 疗的 ， 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 、 替代 医疗方案等情况 ， 并取得其书面同意 ； 不宜向患者说 明的 ， 应当向患者的近亲属说明 ， 并取得其书面同意 。• 医务人员未尽到前款义务 ， 造成患者损 害的 ， 医疗机构应当承担赔偿责任 。安全警示教 育
院DU ’A AN N医疗事故处置条 例• 医疗事故处理条例是为了正确处理医疗事故 ， 保护患者和 医疗机构及其医务人员的合法权益 ， 维护医疗秩序 ，保障 障 医疗安全 ， 促进医学科学的发展而制定的 。• 2002 年2 2 月 20 日国务院第 55 次常务会议通过 《 医疗事故处 处 理条例 》 ， 2002 年9 9 月1 1 日起公布施行 。• 最新医疗事故处理条例全文包括总则 、 医疗事故的预防 与处置 、 医疗事故的技术鉴定 、 医疗事故的行政处理与监督、 、 医疗事故的赔偿 、 罚则 、 附则共七章六十三条 。安全警示教 育
• 目标 一• 目标 二• 目标 三• 目标 四• 目标 五• 目标 六• 目标 七• 目标 八• 目标 九• 目标 十患者安全目标 ...
篇九：护理不良事件警示教育培训记录
不良事件分析预防及安全管理护理安全 护理不良事件
护理安全 护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。包括病人在住院期间发生的非预期压疮、跌倒、坠床、烫伤、自杀、走失、管路滑脱、给药缺陷、输液（血）反应等不良事件。健全无惩罚性护理不良事件上报制度，规范使用护理风险评估及不良事件上报表格，从管理的角度分析护理风险及护理不良事件发生的原因、经过，采取有效的改进措施，并跟踪分析改进的效果，在全院开展护理安全警示教育等，能够有效减少护理不良事件的发生，从而达到护理安全的目标。
护理风险 指在护理过程中可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医院带来额外资源消耗的事件。护理风险管理是对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对病人和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。护理人员应及时识别护理风险，采取有效措施，降低护理不良事件的发生，以保证护理安全。
1.手术病人/部位错误 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外5.静脉输液意外 6.使用呼吸机发生意外 7.病人约束意外 8.分娩意外 9.各种管道脱落 10.病人院内自杀/走失 病人院内跌倒/坠床护理不良事件包括11.病人院内跌倒/坠床12.意外针刺伤 13.药物不良反应 14.其他需要报告的意外事例。
护理安全与护理风险的关系 护理风险意识 低 ↓ 护理风险系数 高 ↓ 护理安全系数 低 ↓ 护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理人员护理风险意识
工作重点 护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括：护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护理不良事件上报表。逐步改进。
护理安全
护理安全隐患
护理安全隐患
护理安全隐患
陕西镇安县医院出现26例患者感染丙肝院内感染事件个别护士违反操作流程 复用一次性置换管路，且丙肝患者复用透析器，丙肝、乙肝未严格分区分机 多人共用 瓶肝素盐水 未能案例 一乙肝未严格分区分机，多人共用一瓶肝素盐水，未能一人一次一针管，自己配制透析液，没有进行透析液生物污染的检测和记录 由此案例大家可以想到我们工作中皮试液只更换针头、多人共用一瓶肝素盐水………
护理安全隐患
林州某医院为患儿注射过期药品事故，注射的氯化钠过期已长达半年，共有24名患儿被注射同批次过期药。 原因医院药品管理制度不完善，科室内备用药物管理使用不规范，护理核心制度执行不力，缺乏有效监管案例二理核心制度执行不力，缺乏有效监管
护理安全隐患
护理安全隐患
护理安全隐患
护理安全隐患
护理安全隐患
护理安全隐患
护理安全隐患
护理安全隐患
护理安全隐患
• 分级护理制度 查对制度 交接班制度安全输血制度核心制度 安全输血制度 危重病人的抢救制度 护理不良事件上报登记制度
1、发生事故差错时，责任者要及时向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。2、发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减少和消除由于事故差错所造成的不良后果 核心少和消除由于事故差错所造成的不良后果。3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料，填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内登记本。
5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定差错事故性质，提出处理意见。 6、发生事故差错的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处分。 7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育以达到帮助，教育之目的。 8、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。护理部2013.1修订
护理不良事件上报改进记录 2011年 1件 2012年 18件 2013年 51件 2014年 77件+预期性压疮9例 2015年 128件+预期性压疮3例关注！
2015年护理不良事件案例成因分析年度报告 2015年各临床科室根据非处罚性上报制度呈报护理不良事件128件，发生院内预期性压疮3例，共131件，上报院外带入压疮72例，均属于科室主动上报。根据上报激励机制，对当事人实施非惩罚措施。年度报告分析如下。
一、护理不良事件月份上报情况
例 数 类 别 例 数 类 别34 查对制度相关 2 烫伤7 医嘱处理相关 2 针刺伤9 跌 倒 4 仪器设备耗材故障2 坠 床 16 采血标本错误二、护理不良事件分类7 非计划拔管 29 其它4 操作流程执行不到位 1 输液相关问题1 实习生单独操作 1 输血相关问题1 意 外 2 走失4 用药错误 2 药物外漏合计 128
三、护理不良事件分级
科室 例数 科室 例数妇产科 17 骨外科 8心内科 13 普外科 6感染疾病科 16 神经内1.2组 5胸外小儿外 16 透析室 4呼吸内科 10 急诊科 3四、2015 年各临床科室呈报护理不良事件件数呼吸内科 10 急诊科 3神经外科 10 五官科 3儿科 7 中医康复科 3神经内3组 3 重症监护室 2泌尿外科 1 手术室 1合计 128例 例
五. .护理不良事件发生原因分析及整改1.34例执行查对制度和16例采血标本错误相关案例原因分析：34例查对错误案例中，其中有22例为Ⅳ级事件，因为再次查对发现及时，未出现错误事实后果，执行查对制度良好。与静脉采血有关查对错误20例，多数因为护理人员对采血项目和所需相应的试管类型知识掌握不搞故，易出错。11例Ⅲ级事件中，18名责任护士工作年限在5年内，年轻护士的工作经验不足，对查对重要性的认识不到位，培训不到位。与用药相关查对错误11例，发生的时间点：12例 7：00-8：30；12例 8：30—11：00；4例 11：30-13：30；6例 15：00-18：00，以工作量高峰时间和交接班时易发生查对错误。
整改措施： 全院护理人员对护理核心制度—查对制度高度重视，科内自查、培训，但几乎每项护理工作均涉及查对，错误仍时有发生，Ⅳ级事件较多。与化验室主任沟通，对静脉采血相关知识进行培训，材料发内网，科室内培训、护理人员自学、落实。护理部和科室对工作年限5年内的护士加强执行查对制度的培训、考核、监督和指导工作，年轻护士本人加强自习、自律；科室排班模式实行弹性排班，在工作量高峰段加强人力，减少差错。严格落实交接班制度，在任何时间段都要高度重视每项护理工作的每个查对环节，警惕差错的发生。
2.7例医嘱处理流程相关案例 原因分析：3例与目前信息化程序相关；2例医生书写医嘱错误，护士审核医嘱时未查出存在的错误；2例医嘱处理时未执行流程，均为工作年限5年内护士。 整改措施：1.对信息化存在的问题已和信息科及工程师沟通，及时分析解决；2.护士要有足够的专业知识，能发现存在疑问和模糊不清的医嘱，及时和医师沟通、确认、修改；3.科室对5年以下护士进行电子医嘱处理流程培训，严格准确、及时执行医嘱。
3.7例非计划拔管案例 原因分析：3例留置尿管脱落，均为留置尿管后，气囊内注入气体；1例6个月大患儿拔除胃肠减压管；1例引流管脱落，以上5例均做非计划拔管评估；1例留置针自行拔除；1例氧气管拔除。 整：1.时态 改措施 及 动 评估非计划拔管危险性，及早发现高危因素，采取适当措施；2.加强管道护理和针对性宣教。对非计划拔管评估出的高危患者和陪人，责任护士要重视宣教效果的评价，特别是让患者和家属认识到置管的目的、意义及自行拔管的严重后果。3.关注患者置管后的感受，给予心理支持，适当采取减轻不适感的措施。如口腔护理、更换管道的角度等。4.观察管道周围渗出情况，及时更换敷料 。
4.9例跌倒和2例坠床案例 原因分析：7例，患者自行下床跌倒；2例为中医康复科患者，在做治疗途中发生跌倒；7例为70岁以上老年人，入院时责任护士已做防跌倒宣教，跌倒/坠床评估均属于高危患者，留陪人，但患者仍自行下床活动，护士长和责任护士对宣教效果要及时评价未引起足够的重视。2例坠床患者，均属于高危患者，1例患者在康复科治疗床翻身时跌倒，治疗床无床档；1例患者情绪不稳定，在夜间看护人熟睡时坠床。
整改措施 与总务科沟通，修正路面，整治下水道盖板，护士长和责任护士一定要重视宣教后效果评价，及时发现隐患，对患者和陪护人员针对性再次强调重点，充分告知高危因素和易发生后果之间的联系，使患者和陪护真正认识到可能发生跌倒后的严重后果；做好跌倒/坠床动态评估；保证床档完好无损，发现问题，及时维修；按护理级别巡视病房，及时解除安全隐患。
2015全年上报护理不良事件128件，另外上报3例院内压疮，72例院外压疮，从院领导到临床每名护理人员对护理不良事件上报这一核心制度的执行非常重视，都给予了大力支持。对护理不良事件的认识到了一个新的高度。3月份护理部和科室分别进行护理不良事件培训、警示教育，仍然实行口头、书面和网络报告，发生后科室及时处理，召开分析整改会议，内网上报护理部，护理部及时进行分析、通报、警示教育，并上报分管领导。根据发生事件情况从系统上找原因，及时制定、修订护理工作流程，减少了类似事件的发生，体现了工作持续改进。无论从上报数量，还是上报规范性方面都有大幅度的提高。
但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，更好的保障护理工作安全。
采血标本错误 采血标本错误事件最常见、漏报最多条码未及时打印、交接不清楚、容器（标本）错误、标本丢失、采血量错误鄄城县人民医院住院患者静脉采血流程列出科内常见采血项目量、试管类型、注意事项
查对错误、不执行流程、配伍禁忌 更换液体流程 (输液单应用)用药错误 口服给药技术操作流程
护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施护理不良事件防范及持续改进措施
护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳护理不良事件防范的重要性。
低的准绳 。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。
护理不良事件的防范措施1加强安全教育，提高护理风险防范意识加强安全教育，提高护理风险防范意识23
提高对高危患者的观察能力提高护理人员的业务素质和技术水平提高对高危患者的观察能力提高护理人员的业务素质和技术水平
护理不良事件的防范措施4 根据工作量合理配置护理人力资源56
建立不良事件主动上报激励机制实施人性化的护理管理建立不良事件主动上报激励机制实施人性化的护理管理
一、加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径. .树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
二、护理不良事件的相关防范措施提高护理人员的业务素质和技术水平：1 、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心2 、 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、 、 重视继续教育培训 ， 提高护理队伍整体素质4 、 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5 、定期组织理论、操作考试，以老带新6 、 难度大、风险高的操作由资深护士完成
提高对高危患者的观察能力：重点观察 ：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率高度关注 ：危重、手术、新入院、老、 年、 心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）
潜在医疗纠纷的患者：危重、手术、新入院、老、 年、 心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）
潜在医疗纠纷的患者
护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。一 、三、根据工作量合理调配护理人力资源依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。二、
加强高危护理人群的管理高危护理人群指：实习护士、轮转护士及新入科指：实习护士、轮转护士及新入科加强高危时段的管理高危时段 指：夜班、中班 、 周末 、 节假加强高危患者的管理高危患者 指：急危重症患者 、 大手术患四、加强重点管理加强高危环节的管理高危环节 指：交接班、治疗抢救 医护合作护士等。管理目的：强化法律意识，提高抗风险意识和能力管理方法：实行导师制，一对一带...
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