打开文本图片集
[摘要] 目的 考查某高校医院医保后的门诊状况，分析其中存在的问题，为高校医疗保障工作提供借鉴。 方法 将门诊对象分为学生组和教职工组，采用定量分析法考查2010～2015年校医院就诊人次和金额变化，以2011年和2013年为例分析处方排名前15位的药品状况。 结果 医保后医疗费用大幅增长的趋势得到扭转，药品使用更加规范合理；但校医院门诊量出现显著下降，医疗设备闲置状况较严重，经营面临竞争和挑战。 结论 实施医保节省了校方和国家的医疗报销费用，提高了校医院的合理用药水平；高校医院可建立起师生健康管理和干预系统，提升卫生服务内涵；向社会开放，结合社区服务理念到实际工作中；加强与大医院的合作，以求得更好的生存和发展。
[关键词] 医保；高校医院；门诊状况
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0178-04
Analysis on the out-patient status of university hospitals after the implementation of medical insurance
MA Lizhen1 YANG Yu2
1.Depatrment of Nursing， School Infirmary， Beijing Union University， Beijing 100101， China； 2.Department of Pharmacy， School Infirmary， Beijing Union University， Beijing 100101， China
[Abstract] Objective To investigate the status of outpatient service in a university hospital after the implementation of medical insurance and to analyze the existing problems in it， hence to provide references for medical security work in colleges and universities. Methods The objects of outpatient service were divided into student group and staff group. Quantitative analysis method was used to investigate changes in both the number and sum of money of outpatient visits to the university hospital from 2010 to 2015. And the situation of top 15 medicines in the list of prescription was analyzed by the example of the year 2011 and 2013. Results After the implementation of medical insurance， the quick upward trend of medical expenses was reversed， and prescriptions turned to be more rational and more standard. But the hospital outpatient amount decreased substantially， and medical equipments were in serious low utilization. The operations of university hospitals were facing competitions and challenges. Conclusion The implementation of medical insurance saves both the university and the country"s medical expenses， and improves rational use of drugs in the university hospital. To achieve better survival and developments， college or university hospitals may establish health management and intervention system for the students and teachers to improve the connotation of medical service， open to the society and incorporate concepts of community health service into its practical work， and strengthen its corporations with large hospitals.
[Key words] Medical insurance； University hospital； Out-patient status
北京市高等院校屬于典型事业单位，教职员工享受公费医疗待遇期间，医疗费用增长过快。2011年某高校教职工校内、校外门诊总金额高达11 508 310.01元。高校的公费医疗制度演变成了“透支医疗”，其巨额的医药费也成为高校严重的经济负担[1]。从2012年1月1日起，市属高校在校生继续享受公费医疗，教职员工全部纳入医保报销体制。医保的实行给高校医院带来巨大的影响，研究医保后高校医院的利用状况，对促进基层医疗资源发展、保障高校师生群体健康具有重要意义。本研究回顾性分析某高校教工从2009～2015年公费医疗过渡到医保期间校医院门诊人次、金额和药品使用量的变化，提出促进高校医院发展的建议，为高校医疗保障工作提供借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
提取2010年12月～2015年12月某校医院门诊电子系统平台数据，对门诊人次、金额、处方用药量进行归类统计。
1.2 方法
将某校医院门诊对象分为学生组和教职工组，采用定量分析法考查2010～2015年学生组和教职工组就诊人次和金额的变化，以及医保前后处方排名前15位的药品状况。
2 结果
2.1 学生和职工门诊总人次和金额比较
近年来享受公费医疗的学生就诊人次数波动较小，而教职工变化显著。2011年为教职工享受公费医疗最后1年，存在突击开药现象，致使就诊人次数显著上升，比2010年增长40.5%。2012年实行医保后职工的就诊人次大幅下降，比2011年下降了54.0%。2013又继续呈下降趋势，2015年就诊人次数不及2011年峰值的一半，仅占2015年门诊总人次33.4%。2011年教职工门诊金额也处于峰值。2012年医保正式运行后，教职工就诊金额迅速回落，比2011年下降了52.7%。而近年来享受公费医疗的学生，其门诊金额变化趋势较平稳。另外，某校教职工与学生人数比虽在1∶4左右，但教职工门诊金额占总金额的比例较高，在72.3%～88.2%之间。门诊总金额变化趋势主要受教职工消费变化影响，与其变化趋势高度平行。见表1。
2.2 学生和职工平均每人就诊次数和次均就诊金额比较
由表1数据分别计算学生和教职工平均每人就诊次数和次均就诊金额，考查学生和职工组就诊状况变化，结果显示，处于公费医疗的大学生患病率低，健康状况普遍较好，平均每人的就诊次数不到1次，有部分学生1年内都没有到某校医院就诊。大部分学生的医疗花销较少，平均每次就诊金额为20元左右。2011年教职工平均每人就诊次数达到峰值，医保后大幅降低，2012年和2013年平均每人就诊次数均不到2011年的50%，甚至低于2010年35%～40%，而职工的次均就诊金额每年都呈现上涨趋势。见表2。
表2 学生和职工平均每人就诊次数和次均就诊金额比较
2.3 处方量最多的药品品种发生变化
选取较有代表性的年度2011年和2013年门诊数据，对门诊使用频度排名前15位的药品作比较和分析。DDDs表示每一药物的年消耗量除以该药的限定日剂量，其含义是统计时间内药物使用的频率大小。因相对于2012年，到2013年为止某校医院已实行医保2年，与社区医院用药更加贴近，更能反映医保用药情况。从表3可看出，2011年处方DDDs排名前15位的药品中，治疗感冒、上呼吸道感染药品占11种。2013年药品消耗格局和排名发生变化，抗骨质疏松药碳酸钙D3片、高血压用药苯磺酸氨氯地平片、富马酸比索洛尔片几种进口药品进入前15位用药。在抗生素使用方面，2011年有2种抗生素进入使用频度排名前15位药品，分别列第8位和第9位，2013年仅1种抗生素进入，列第10位。2013年含抗生素药物处方占总处方百分比为16.9%，低于医保前2011年的19.0%。同时，多种治疗上呼吸道感染的中药使用频度较高，如清开灵、双黄连口服液、复方鲜竹沥液、养阴清肺糖浆等。
3 讨论
医保的实行使高校教职员工的医疗消费行为发生改变，对高校医院的运营和发展产生了深远的影响。
3.1 职工节约意识增强，医疗费用大幅增长的趋势得到扭转
由于医疗保险有起付线的限制，职工医疗消费更加合理，以往公费医疗的过度开药得到控制，节省了巨额开支。医保的实行、个人账户的建立有利于增强医疗费用的节约意识，强化医疗消费行为的自我約束[2-3]。职工在就诊过程中，代开药和重复药现象也大大减少，就诊更加贴合自身实际的需要。
3.2 校医院门诊用药更加合理规范
WHO推荐在药物利用研究中使用限定日剂量DDD[4]，其定义为用于主要治疗目的的成人药物平均日剂量[5]。DDD值以《临床用药须知》、《新编药物学》和药品说明书为设定依据[6]。DDDs用于分析、评价药物在临床的地位，判断药品实际消耗量及其变化趋势[7]。DDDs越大，说明此种（类）药品应用频率越高，反映临床对该药的选择倾向越大[8]。经对校医院药品的使用频度按DDDs值统计，抗生素DDDs值较小，说明实行医保后医师使用抗生素治疗更加慎重。门诊患者处方抗菌药物使用率均未超过20%，符合原卫生部2012版的最新整治方案，即控制综合医院门诊患者处方抗菌药物使用率不超过20%的要求[9]。同时，多品种治疗上呼吸道感染的中药进入使用频度前15位，在校医院大量使用，有治疗效果好、费用低廉的优点，更重要的是显著降低了抗生素的使用，避免了抗生素大量使用造成细菌耐药性，有利于患者健康，值得在高校医院和社会医院推广。
3.3 校医院药品目录发生变化，次均药费金额持续上涨
由于医保取消了原公费医疗的一些用药限制，质优不良反应少和具有更好治疗效果的药品受到教职工青睐，以前价格低廉的一部分公费医疗品种，教职工已较少问津或不再使用。校医院根据临床需求结合自身医疗机构实际特点，增加了常见慢性病用药，引入了更好剂型和治疗效果的品种，与医保用药接轨。医保后某校医院所备药品的新旧更替，是职工和学生次均医疗费用每年增涨的主要原因。建议高校医院对药品目录进行精细筛选，将基本药物目录品种引入高校医院作为参考，积累“质优价优”的药品，并提高基本药物的内涵和使用率[10]，以促进合理用药。
3.4 门诊教职工患者发生明显分流，校医院门诊量大幅下降
某校近年来在校职工人数呈平稳上涨，但职工在校医院就诊人次几乎连年下降。原因在于医保取消了一些就诊和转诊上的限制，校医院的功能相对减弱。当校医院医疗水平和药品配备等不能满足教职工需要时，参保的教职工较易转向其他医院就医，尤其是可以选择居住地附近便捷的社区医院，持卡就医为此提供了便利的条件。因此门诊教职工患者发生明显分流，使校医院门诊量下降，甚至低于医保前2年的数值。
3.5 医疗设备闲置、高素质人才缺乏导致校医院利用效率不足
校医院为提高诊疗量购买了较先进的医疗器械，如B超机、化验和X光线设备等，但是闲置现象比较严重。教职工对大型医院的诊治水平和医疗效果更加信任，倾向于选择社会医院，这使校医院的物力资源未得到充分利用。
从人力资源上看，高校卫生工作人员的素质决定着高校医疗卫生的水平。与社会医院相比，校医院由于待遇和编制问题难以引入较高素质的医疗人才。同时，校医院的科室岗位配置也不全，一些热门或高收入业务科室难以招聘到人才，如口腔科和外科医师常年空缺，而医药卫生人才建设是建立一个高效的卫生系统的重中之重[11]，校医院的医疗水平直接关系着师生疾病的转归[12]，因而在较高水平医疗专业人才配置不足又缺乏特色业务科室的情况下，校医院利用效率难以提升。
4 结论和建议
4.1 结论
将公费医疗纳入职工医疗保险制度，是公费医疗改革的信号，也是社会医疗保险制度的一体化迈出的关键一步[13]。医疗保险节省了校方和国家的巨额医疗报销费用，促进了处方的合理性，大处方、重复用药得到控制，抗菌药物使用率进一步降低，从而引导了合理的药品消费，校医院的合理用药水平提高。另一方面，医保的实施也使校医院的门诊量下降，其生存和发展面临竞争挑战。长期以来，高校医疗机构被视为可被社会医疗机构所替代的医疗部门，它在校园疾病预防、师生健康监测、健康教育、传染病预防等学校公共卫生工作中的作用也被弱化和忽视[14]。此种状况也不利于社会医疗卫生资源的优化分配。与社区卫生机构一样，高校的医院也属于基层医疗机构，是医疗卫生服务体系的一个重要组成部分，担负着首诊、慢病管理以及公共卫生等工作，同样可以在缓解“看病难、看病贵”及合理利用医疗资源方面承担重要角色。其功能定位与社区卫生职能基本一致[15]，高校医院更是学院师生健康保驾护航的职能部门[16]。高校是知识资本和人力资本的生产地[17]，北京拥有非常丰富的高校教育资源，因此高校医院具有广阔的发展空间。同社区卫生中心相比，高校医疗机构具有自身的优势，比如：①医患关系建立在师生关系和同事关系基础之上，医患之间亲和性强，有良好的就诊氛围。②高校医院服务对象的综合素质偏高，有较强的自我保健意识[18-19]，就健康观、卫生观和生命观的特点来看，他们不仅要求治疗疾病，同时需要预防疾病和增进健康[20]。这有利于建造稳定深入的健康宣传和教育平台。③高校医院服务群体数目大而集中，相对固定，有利于开展连续性的、针对性的医疗卫生服务，因此应重视高校医院的建设，充分利用其在诊疗和保障作用方面的优势，促进高校卫生机构的良性发展。
4.2 建议
在医保体制下高校医院要赢得更好的生存和发展，应充分利用现有的医疗资源、自身地域和患众群体的优势。建议：①高校医院建立起师生电子健康档案和慢病管理信息化系统，并立足于师生体检数据的分析，开展健康管理和疾病干预。这有助于建立高校医院首诊制，提升日常医疗服务内涵和增进师生对校医院的信任度和忠诚度。②对社会开放，方便附近居民。将社区卫生服务的理念融入实际工作中，扩展诊疗目标人群。③加强与大型医院的合作，设立专家到校定期门诊，开展与师生群体相关的特色门诊，建立和完善双向转诊机制。
总之，高校医院应掌握高校卫生工作发展的方向，对卫生工作以及校医院的发展运用各种方法科学地进行预测、分析，选择最佳的发展方案，并及时调整管理模式，以增强医疗卫生整体能力，立足于社会医疗机构间的竞争和发展。
[参考文献]
[1] 彭琼.浅析高校公费医疗管理问题[J].时代经贸，2011（4）：93.
[2] 徐婷婷.完善职工医疗保险个人账户功能的对策思考——基于福建省的实证调研[J].福建师范大学学报：哲学社会科学版，2011（5）：37-42.
[3] 李春芳，王鸿勇，任金静，等.公费医疗人群医改前后卫生服务需求比较[J].卫生经济研究，2001（9）：22-24.
[4] 李艳，丁庆明.限定日剂量在药物利用研究中的应用[J].中国执业药师，2010，7（9）：6-8.
[5] 赵瑞，徐中山，井智.DDDs在医院抗菌药物管理中的应用[J].中国医药科学，2012，2（3）：178-184.
[6] 陈志东.我国抗菌药物约定日剂量设定方法分析[J].中国药房，2013，24（30）：2790-2795.
[7] 张薇.以限定日剂量值为基础进行药物利用研究的影响因素分析[J].中国全科医学，2010，13（9A）：2892-2894.
[8] 徐静，郭新刚，甄健存.2007-2010年北京积水潭医院门诊抗骨质疏松药应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11（12）：1069-1072.
[9] 徐晓云.抗菌药物整治前后海南某医院门诊处方对比分析[J].中国全科医学，2013，16（9A）：3022-3024.
[10] 杨雨，张方.北京市社区卫生机构基本药物使用状况分析[J].中华医院管理杂志，2016，32（3）：180-183.
[11] 王晋豫，王玉享，李晓平，等.新医改对大型公立医院的影响及对策研究[J].现代医院，2010，10（6）：3-5.
[12] 戴明卜.新形势下高校医疗体制改革问题分析及对策探讨[J].中国学校卫生，2014，35（2）：304-305.
[13] 童彤，吴咏璐，李论，等.关于北京市公费医疗制度改革的探讨[J].改革与开放，2012（22）：1.
[14] 王绍华.当前高校医院可持续发展策略[J].中国校医，2014，28（6）：439-440.
[15] 胡兰芬，赵岩，张丹丹，等.高校医院开展社区卫生服务的探讨和初步实践[J].保健医学研究与实践，2014，11（5）：93-94.
[16] 杨开宇.从管理到服务——浅谈高校医疗卫生的深化改革[J].四川职业技术学院学报，2014，24（2）：85-87.
[17] 宋纪松，贾晨露，等.龙进高校医疗机构现状调查[J].中国学校卫生，2016，37（11）：1685-1687.
[18] 张娟，周群，侯东彬.某高校医院创新社区药学服务的探索[J].中国药房，2012，23（30）：2864-2867.
[19] 张付正.新医改政策下医院门诊优质服务的创新[J].现代医院，2016，16（11）：1635-1637.
[20] 馬妮娜，徐长岭.高校医疗机构参与社区卫生服务分析[J].中国学校卫生，2011，32（3）：361-362.
（收稿日期：2016-12-15 本文编辑：张瑜杰）
