对照组（n=52），两组患者均实施精准护理，观察组配合使用氨磷汀，对照组未使用。比较两组患者放射性口腔黏膜炎发生情况及氨磷汀的消化道反应情况。结果 观察组Ⅳ度放射性黏膜炎5例，愈合时间中位数为28 d，对照组Ⅳ度放射性黏膜炎12例，愈合时间中位数为35 d。观察组出现Ⅳ度黏膜炎比例更低，且愈合时间更快，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组Ⅰ度消化道反应19例（44.19%）、Ⅱ度消化道反应10例（23.26%），对照组Ⅰ度消化道反应20例（38.46%）、Ⅱ度消化道反应11例（21.15%），两组均无Ⅳ度消化道反应出现，观察组Ⅰ～Ⅱ度消化道反应发生率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 采用氨磷汀治疗口腔癌放疗患者的同时配合精准护理，降低了放射性口腔黏膜炎的发生率，缩短愈合时间，同时氨磷汀的消化道反应未影响患者的生活质量。
关键词：氨磷汀;放疗;口腔癌;精准护理
Abstract：Objective To explore the effect of amifostine combined with precision nursing on oral cancer radiotherapy.Methods A total of 104 patients with radical chemoradiotherapy for oral cancer admitted to our hospital from January 2015 to December 2017 were randomly divided into observation group （n=43） and control group （n=52）， both groups of patients were treated with precision care， and the observation group was combined with amifostine. The control group was not used. The incidence of radioactive oral mucositis and the digestive tract reaction of amifostine were compared between the two groups.Results 5 patients with grade IV radiation mucositis were observed in the observation group. The median healing time was 28 d. In the control group， 12 patients with grade IV radiation mucositis had a median healing time of 35 d. In the observation group， the proportion of IV degree mucositis was lower， and the healing time was faster， the difference was statistically significant （P<0.05）. In the observation group， 19 cases （44.19%） of grade I digestive tract reaction and 10 cases of grade II digestive tract reaction （23.26%）， In the control group， there were 20 cases of digestive tract reaction （38.46%） and 11 cases of grade II digestive tract reaction （21.15%）. There was no IV digestive tract reaction in both groups. The incidence of I-II degree digestive tract reaction in the observation group was higher than that in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The use of amifostine in the treatment of oral cancer patients with radiotherapy has reduced the incidence of radiation oral mucositis and shortened the healing time. At the same time， the digestive tract reaction of amifostine did not affect the quality of life of patients.
Key words：Amifostine;Radiotherapy;Oral cancer;Precise care
口腔癌（oral cancer）是頭颈部常见的恶性肿瘤之一，包括舌癌、颊黏膜癌、扁桃体癌以及口底癌等，部分患者由于分期晚，手术切除后修复困难，临床推荐以放疗为主的综合治疗[1]。放疗后患者的腮腺、唾液腺都受到一定程度的限制，使相应的腺体分泌减少，口腔的自净作用减弱，易引起口腔感染、溃疡和疼痛，甚至部分患者因无法耐受放疗副反应，中断放射治疗。因此如何减轻患者痛苦，保证患者坚持治疗，引起研究者重点关注。精准护理又叫个性化护理，这种护理模式是通过一系列标准化措施，通过衡量指标，结合患者疾病特征设计最佳护理方案，实现围绕安全、质量，以人为本、注重疗效的护理模式，是医疗改革和医院管理创新的一部分[2]。我科采用氨磷汀联合精准护理治疗口腔癌放疗的效果显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 选择重庆医科大学附属第一医院肿瘤科2015年1月～2017年12月收治的根治性放化疗口腔癌患者104例，包括晚期舌癌25例，扁桃体癌24例，口底癌26例，颊黏膜癌18例，牙龈癌11例，患者年龄38～77岁，男性69例，女性35例。按隨机数字表法将患者分为观察组和对照组，各52例，但观察组9例患者因经济原因（氨磷汀需要自费）拒绝入组，所以观察组实有患者43例。观察组中男28例，女15例，年龄42～73岁，中位年龄56岁;舌癌9例，扁桃体癌11例，口底癌11例，颊黏膜癌7例，牙龈癌5例。对照组中男34例，女18例，年龄42～74岁，中位年龄57.5岁;舌癌12例，扁桃体癌12例，口底癌13例，颊黏膜癌9例，牙龈癌6例。两组患者性别、年龄及肿瘤类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可比。
1.2方法 所有患者均采用调强放射治疗，瘤体及转移淋巴结给予66～70 Gy/33F，高危引流区给予60 Gy/33F，低危引流区给予50.4 Gy/28F，观察组患者从放疗第1天开始接受氨磷汀（开封明仁药业有限公司，国药准字H20113488，规格：400 mg/瓶）治疗，直至放疗结束，对照组患者未使用氨磷汀。放疗期间每周使用紫杉醇联合顺铂（紫杉醇50 mg/m2，顺铂25 mg/m2）化疗1次，若出现3度以上骨髓抑制，则停止同步化疗。注射用氨磷汀放疗前使用，1次/d，200 mg/m2，60 min内滴注完毕，应用氨磷汀前1 h予以泮托拉唑钠静脉点滴以及地塞米松、5-羟色胺受体拮抗剂静脉注射，同时在氨磷汀输注前后予以患者监测血压。
1.2.1成立精准护理干预小组 组长由科室护士长担任，负责小组成员协调、监督工作执行情况。成员由取得中华护理学会肿瘤专科护士证书的护士或工作5年以上的护师担任，研究者负责对每位成员进行培训，使其充分理解精准护理的目的、具体的操作方法，掌握如何对患者及家属进行精准护理和健康教育。
1.2.2患者和家属评估 护理人员应根据患者家庭文化背景、社会状况等因素，针对性加强沟通和心理疏导[3]。观察活检伤口愈合情况，有无出血和感染;重点评估患者口腔清洁卫生状况，有无龋齿、溃疡，有无吸烟、喝酒以及患者个人口腔卫生习惯。根据患者和家属的评估状况制定个性化的护理措施，做好健康教育。
1.2.3专门人性化护理 告知患者放疗和使用氨磷汀可能出现的副反应和相关注意事项，让患者和家属以良好的心态迎接即将到来的治疗。加强营养，进食高蛋白、高维生素、高碳水化合物饮食。避免生冷、油腻、辛辣及过硬、带骨刺等食物，避免刺激、灼伤或扎伤口腔[4]。放疗前、后半小时不可进食，避免恶心、呕吐;放疗期间多饮水，3000 ml/d，保持口腔黏膜湿润。严格注意口腔清洁卫生，戒烟酒，每次进食后立即漱口，早晚刷牙，减轻口腔粘膜反应;指导患者进行适当张口、弹舌、鼓腮、叩齿及颈部运动，3次/d，5～10 min/次，注意控制动作幅度，从而对关节僵硬、肌肉萎缩进行预防，避免出现治疗性张口困难及头颈部软组织纤维化[5]。
1.2.4动态观察和干预 严格按照医嘱要求时间使用氨磷汀，观察患者有无恶心、呕吐，每位患者出现消化道反应的时间以及是否和进食有关系，个性化的予以患者护理和健康指导。根据患者放疗过程的推进，不断调整护理计划和护理措施。
1.3观察指标 比较两组患者放射性口腔黏膜炎发生情况及氨磷汀的消化道反应情况。①放射性口腔黏膜炎情况及愈合时间计算根据世界卫生组织（WHO）急性口腔反应评定标准[6]，将放疗过程中出现的口腔黏膜炎分为5度，0度：黏膜无反应;Ⅰ度：黏膜充血水肿，轻度疼痛;Ⅱ度：黏膜充血水肿，点状溃疡，中度疼痛;Ⅲ度：黏膜充血水肿，片状溃疡，疼痛加剧，影响进食;Ⅳ度：黏膜大面积溃疡、剧痛，不能进食。愈合时间指从患者出现Ⅱ度口腔黏膜炎开始用药直至患者口腔黏膜炎痊愈所需时间。②氨磷汀的消化道反应（恶心、呕吐）情况判断：根据世界卫生组织（WHO）化疗药物毒性反应分级标准[7]，将恶心、呕吐分为0～Ⅳ度，0度：无恶心呕吐;Ⅰ度：恶心，不影响进食及正常生活;Ⅱ度：短暂呕吐，影响进食及生活;Ⅲ度：呕吐需治疗，明显影响进食及生活。Ⅳ度：频繁呕吐，难以控制，不能进食。
1.4统计学处理 实验数据采用SPSS 20.0统计学软件处理，计数资料用（n）表示，均采用？字2检验，年龄及黏膜炎愈合时间用中位数表示，采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组放射性口腔黏膜炎情况及愈合时间比较 所有患者治疗过程中均出现Ⅲ度以上黏膜炎，观察组出现Ⅳ度放射性黏膜炎比例更低，且愈合时间更快，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组消化道反应情况比较 两组均无Ⅳ度消化道反应出现，观察组Ⅰ～Ⅱ度消化道反应发生率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3讨论
在口腔癌的放射治疗过程中，急性口腔黏膜损伤是常见的放射性不良反应。一方面，放射线直接损伤正常的口腔黏膜，使放射野内的血管内皮细胞再生减少，微血栓发生率较高，引起微血管肿胀。另一方面，放疗抑制腺体分泌，唾液腺分泌减少，口腔黏膜干燥、糜烂、溃疡和出血，直接破坏口腔黏膜屏障。严重者甚至导致放疗暂停或者终止，影响患者疗效[8]。传统的护理方法多是在患者出现放射性口腔黏膜炎后，遵医嘱予以患者对症处理，但缓解效果不明显。
近年来，精准护理已成为临床护理发展的新趋势。颜巧元[9]研究指出，精准护理是通过评估患者病情、经济收入、家庭支持及社会支持等而制定的护理干预措施。有研究表明，心理因素可能会对伤口的愈合速率产生直接或间接的影响。放疗开始前充分的评估和沟通，对患者和家属采取针对性的心理护理干预措施，帮助患者和家属树立战胜疾病的信心，对治疗可能产生的不良反应有充足的心理准备。家庭照护在患者的整个疾病治疗和后期康复过程中起到重要作用，责任护士指导患者家属给予饮食支持，让患者进食清淡营养丰富饮食，保证患者治疗中的营养需求;多饮水，保持口腔黏膜干燥，形成不利于细菌生长环境，避免感染;同时督促患者养成良好的口腔卫生习惯，每次进食后必须漱口;动态观察口腔情况，针对出现的各种问题及时汇报主管医生，医护一体化予以患者治疗和护理。同时由于精准护理的精细化、人性化、动态化特点，护士具备了更高的操作水平、更专业的健康教育知识、更先进的服务理念，而患者和家属对护理工作有了更深刻的理解，护理工作更容易获得患者和家属认可。
氨磷汀是国际监管机构（IRA）批准的第一个广谱细胞保护剂，作为一种细胞保护剂，是硫代磷酸盐的前体药物，氨磷汀通过和细胞膜碱性磷酸酯酶脱磷酸结合，形成具有活性的代谢物WR-1065，能对组织中的自由基进行有效清除，从而保护正常组织细胞不受放射线影响。多中心开放式前瞻性研究中发现，氨磷汀的应用可使放射治疗后与口腔干燥相关的龋齿发生减少，对于放射治疗所致口腔干燥及粘膜炎有保护作用，一定程度上缓解患者放射治疗过程中的口腔干燥和感染情况[8]。本研究表明，观察组Ⅳ度放射性黏膜炎5例，愈合时间中位数为28 d;對照组Ⅳ度放射性黏膜炎12例，愈合时间中位数为35 d。观察组出现Ⅳ度放射性黏膜炎比例更低，且愈合时间更快，提示氨磷汀能够减少Ⅳ度放射性黏膜炎出现，促进创面愈合。但是，多数患者在应用氨磷汀治疗过程中，易出现恶心、呕吐反应，严重者甚至不能进食，通过精准护理可减少恶心、呕吐发生，避免影响患者进食导致放疗中断。护士针对观察组患者准确执行精准护理，严格按照医嘱时间要求输入药物，时指导患者进清淡易消化饮食，少量多餐，避免进食过饱，以减少胃肠道反应;用药后责任护士加强不良反应动态观察和记录，及时予以患者治疗和护理。结果表明，观察组Ⅰ度消化道反应19例（44.19%）、Ⅱ度消化道反应10例（23.26%）;对照组Ⅰ度消化道反应20例（38.46%）、Ⅱ度消化道反应11例（21.15%）。组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明应用氨磷汀并未影响患者生活质量。
随着现代临床肿瘤学的发展，越来越多的新的试验药物、诊疗手段和精准医学都取得了大的进展。同时，患者和家属对于就医体验和生活质量有着越来越高的要求，肿瘤专业护理工作面临着严峻挑战，本文采用氨磷汀治疗口腔癌放疗的同时配合精准护理，降低了Ⅳ度放射性口腔黏膜炎的发生率，缩短愈合时间;同时氨磷汀的消化道反应未影响患者生活质量和治疗，增强了患者战胜疾病的信心。
参考文献：
[1]程磊，吴海涛，陶磊，等.经下颌骨裂开外旋入路切除扁桃体癌术后组织缺损的修复[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017， 31（6）：415-419.
[2]孙翠，李丽，王栋梅，等.精准护理在神经外科多重耐药菌感染控制中的应用[J].医学信息，2016，29（36）：57-60.
[3]吴葛芬.鼻咽癌放化疗致口腔黏膜炎的综合护理[J].中西医结合护理，2017，3（2）：101-103.
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[9]颜巧元.精准医疗背景下护理学科面临的挑战[J].护理研究，2016，30（30）：3713-3716.
收稿日期：2018-10-5;修回日期：2018-12-6
编辑/王朵梅
