摘要：目的 探讨低剂量螺旋CT扫描在周围型肺癌诊断中临床应用价值。方法 回顾性分析我院自2008年12月～2013年12月收治的30例经手术和病理证实周围型肺癌患者，在同一时间段内分别给予常规剂量螺旋CT扫描和低剂量螺旋CT扫描，比较两种检查方法对周围型肺癌征象的显示情况。结果 肿瘤径线<5 mm，5～10mm及>10 mm低剂量螺旋CT扫描显示的数量分别为8例、12例、5例，合计25例，常规剂量螺旋CT扫描显示的数量分别为9例、14例及6例，合计29例，两组相比较差异无统计学差异（P>0.05）；低剂量螺旋CT扫描与常规剂量螺旋CT扫描相比，低剂量螺旋CT扫描对坏死、钙化、细短毛刺、分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征及阻塞性肺炎或肺不张等周围型肺癌征象的显示率无显著降低，其差异不具有统计学意义（P>0.05 ）。结论 低剂量螺旋CT扫描在降低辐射剂量的同时，也可以清楚显示周围型肺癌的各种征象，在诊断周围型肺癌中具有较高的临床应用价值。
关键词：周围型肺癌；低剂量；螺旋CT；诊断
肺癌恶性程度高，周围型肺癌（peripheral lung cancer）是常见的肺癌类型，手术治疗是早期肺癌最佳的治疗方法，肺癌的早期发现可有效提高患者生存率 [1]。我院目前不具备MRI检查、PET检查及细胞学检查技术平台，以X线检查、CT检查为主，X线检查时，肿癌早期，瘤体较小，可呈小片状密度增高影，密度不甚均匀，边缘不清，极易误诊。因此完善螺旋CT检测诊断技术，提高周围型肺癌的检出率，对周围型肺癌的正确诊断与治疗具有重要的临床价值[2]。螺旋CT扫描可以无创性地显示肺内病灶，近年研究显示，低剂量螺旋CT扫描在降低辐射剂量的同时，可以清楚显示周围型肺癌的各种征象，显著提高对疾病的诊断率[3，4]。本文探讨我院自2008年12月～2013年12月收治的30例患者，在同一时间段内分别给予患者常规剂量螺旋CT扫描和低剂量螺旋CT扫描，比较两种检查方法对肺癌的诊断情况，目的对比分析螺旋CT扫描在降低辐射剂量后诊断周围型肺癌中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组探讨对象为我院自2008年12月～2013年12月X线平片肺内结节性病灶，经螺旋CT常规剂量及低剂量扫描对比分析30例收治的患者，所有患者均经手术、穿刺或纤支镜组织病理学检查确诊。30例中男18例，女12例，年龄36～87岁，平均63岁。30例中发病部位右肺16例，左肺14例，病理分型中鳞状细胞癌14例，腺癌13例，腺鳞癌3例。
1.2方法 X线平片检查出肺内结节性病灶，经患者及其家属同意后，接受常规剂量螺旋CT检查及低剂量螺旋CT检查。检查时患者取仰卧位，足先进，扫描范围肺尖至肋隔角。低剂量螺旋CT扫描参数：球管电压120 kV；电流40 mAs ；层厚5mm；层间距5mm；扫描时间，5～8s。常规剂量螺旋CT扫描参数：球管电压120 kV；电流200 mAs ；层厚5mm；层间距5mm；扫描时间5～8s。经肘静脉建立静脉通道，并注射非离子性含碘造影剂碘海醇（80m1}4.0m1/s）后行胸部增强扫描，观察肺内病灶强化情况。从部位、大小、数量、形态、边缘、密度、与邻近结构关系及强化特点等方面观察并记录，测量病灶最大径线。比较常规螺旋CT扫描与低剂量螺旋CT扫描对坏死、钙化、细短毛刺、分叶征、血管集束征及胸膜凹陷征等肺癌征象的显示，比较径线<5mm，5～10mm及>10mm周围型肺癌的显示情况。
1.3统计学方法 使用SPSS 11.0软件进行统计学分析，两组资料采用χ2检验，P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1低剂量螺旋CT扫描与常规剂量螺旋CT扫描对周围型肺癌征象的显示情况的比较（见表1）：与常规剂量螺旋CT扫描相比，低剂量螺旋CT扫描对坏死、钙化、细短毛刺、分叶征、血管集束征及胸膜凹陷征等肺癌征象的显示率无显著降低，其差异不具有统计学意义（P>0.05）。
2.2低剂量螺旋CT扫描与常规剂量螺旋CT扫描对不同径线周围型肺癌显示情况的比较：低剂量螺旋CT扫描显示径线<5mm，5～10mm及>10mm的数量分别为8例、12例及5例，合计25例，常规螺旋CT扫描显示径线<5mm，5～10mm及>10mm的数量分别为9例、14例及6例，合计29例两组相比较差异无统计学差异（P>0.05）。
3 讨论
本文探讨低剂量螺旋CT扫描显示径线<5mm，5～10mm及>10mm的数量分别为8例、12例及5例，合计25例，常规剂量螺旋CT扫描显示径线<5mm，5～10mm及>10mm的数量分别为9例、14例及6例，合计29例两组相比较差异无统计学差异（P>0.05）；与常规剂量螺旋CT扫描相比，低剂量螺旋CT扫描对肺癌征象的显示率无显著降低，其差异不具有统计学意义（P>0.05）。结果表明低剂量螺旋CT扫描是周围型肺癌较可靠检查方法，可列为首选检查方法。
3.1肿瘤-肺交界带的低剂量螺旋CT征象 肿瘤-肺交界带的形态学改变反映肿瘤的生长方式与宿主的反应，通常在纵隔窗上重点观察肿块的分叶与棘状突起，在肺窗上重点显示病灶边缘毛刺征。分叶、毛刺为周围型肺癌的可靠征象。
3.1.1分叶征 肿瘤结节有明显分叶甚至形成较深的"脐凹"样切迹为恶性肿瘤较为可靠征象。易在低剂量螺旋CT显示。本组病例出现分叶征的约占66.7%。
3.1.2细短毛刺征 在低剂量螺旋CT上的毛刺为肿瘤边缘向各个方向放射状蔓延或肿瘤刺激引起结缔组织增生，纤维条索形成。细短毛刺多不规则，小于2mm，围绕肿瘤呈放射状排列。粗长毛刺数目较少，可有扭曲。
3.1.3胸膜凹陷征 胸膜凹陷征为周围型肺癌常见的征象之一，低剂量或常规剂量CT表现为肿瘤与胸壁或叶间胸膜间细线条影和（或）胸膜侧对称的小三角形。有资料表明，周围型肺癌胸膜凹陷区的内容物为水[5，6]。形成的主要病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜增厚粘连。胸膜凹陷征的程度与瘤内纤维化程度相关。有胸膜凹陷征的周围型肺癌以腺癌和肺泡癌为主，无此征者以磷癌居多[7，8]。
3.1.4血管集束征 部分周围型肺癌因纤维结缔组织增生活跃可将临近血管牵拉向结节而形成血管集束征。血管集束征是诊断周围型肺癌的重要CT征象[9]。在低剂量或常规剂量螺旋CT当肺内结节周围出现血管分支或有血管穿透病灶内部时，高度提示为小腺癌。
3.1.5肺不张或阻塞性肺炎 在低剂量螺旋CT中较易发现病变胸膜侧模糊小片影或致密影，此为小支气管与细支气管阻塞后引起肺不张或合并感染的表现。
3.2瘤体密度 在低剂量螺旋CT 扫描中也能较好地利用其的密度分辨率和空间分辨率，在周围型肺癌的密度显示上有较高的诊断价值。
3.2.1磨玻璃样密度 可分为均匀性磨玻璃样密度和不均匀性磨玻璃样密度。当肿瘤细胞沿肺泡壁覆壁生长，不伴有肺泡结构的破坏，肺泡充分含气，肿瘤在低剂量螺旋CT上表现为均匀磨玻璃样密度。随着肿瘤生长速度增快，瘤体的增大，中心肺泡结构萎缩，灶性成纤维细胞增生，使病灶呈不均匀磨玻璃样密度。
3.2.2肺癌的钙化 周围型肺癌的钙化并不少见，主要见于磷癌和腺癌。本组资料出现率约为13.3%。常表现为弥散小点状，或偏瘤体一侧。钙化机制有4种：①营养不良性钙化；②瘢痕或支气管软骨钙化被肿瘤包裹；③瘢痕癌钙化；④与癌细胞内分泌功能有关。多数作者认为肿瘤钙化对良恶性鉴别无帮助，但病灶内钙化形态相对重要。
3.3空气支气管征和空泡征
3.3.1空气支气管征 典型表现为瘤体内管状或分叶状低密度影；非典型表现为圆形或椭圆形气体密度影。指肿瘤组织沿细支气管和肺泡表面生长而管腔通畅[10]。
3.3.2空泡征 常见于瘤体中心区域小点状低密度影，直径多为1～2mm，单个或多个，蜂窝状少见。指肿瘤内小灶坏死组织沿通畅小支气管排出后形成。
3.4肺癌的强化特点 本组资料周围型肺癌低剂量螺旋CT增强后与增强前CT值增幅，在 20～30HU之间占22%，30～60HU之间占71%，大于60HU的占7%[8]。这种结节的"高密度点条征"在周围型肺癌的诊断中具有非常重要的价值，是诊断肺癌的一个较可靠征象[11]。本人认为螺旋CT增强扫描CT值增幅在20～70HU之间可作为诊断周围型肺癌的一个指标，CT值增幅≤20HU 或≥70HU 强烈提示结节为良性病灶。
3.5小结 本组在低剂量螺旋CT周围型肺癌其CT征象按出现几率多少依次有：①分叶征；②细短毛刺征；③胸膜凹陷征；④磨玻璃样密度；⑤钙化；⑥空气支气管征及空泡征；⑦血管集束征。温平贵等[11]认为分叶征、毛刺征.胸膜凹陷征出现的几率较率，对周围型肺癌的诊断很有价值。具有3个或3个以上边缘征象的肺内周围小结节应高度怀疑肺癌，特别是边缘出现明显的分叶及弥漫细短的毛刺时或增强幅度>30HU者对周围型肺癌的诊断有较高诊断意义。于丽娟等[9]认为周围型肺癌的直接CT征象为短毛刺征、棘状突起征、深分叶征、空泡征，四个征象诊断特异性均较高，前三者诊断特异性为91.7%。
临床上X线检查射线量较小，无创，是目前对周围型肺癌检查的主要方法之一，由于胸片的密度分辨率差，不能够发现比较小的病灶，难以发现患者肺内病灶同肋骨、纵隔以及心影和横隔等组织重叠的病灶，常规X线检查能够显示并且进行诊断的肿瘤人多处于中晚期，影响了患者的生存率。螺旋CT具有很高的空间分辨率及密度分辨率，对肺癌病灶诊断的敏感性、特异性及准确性高，CT能发现在胸片上重叠和微小的结构，较准确判定肺结节的部位、大小、密度及与周围肺组织关系，本组探讨低剂量螺旋CT扫描显示径线<5mm，5～10mm及>10mm的数量分别为8例、12例及5例，与常规剂量螺旋CT扫描相比，差异无统计学差异（P>0.05）。同时与常规剂量螺旋CT扫描相比，低剂量螺旋CT扫描对坏死、钙化、细短毛刺、分叶征、磨玻璃征、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征等肺癌征象的显示率无显著降低，其差异不具有统计学意义（P>0.05）。其探讨结果表明合理利用低剂量螺旋CT扫描在降低辐射剂量的同时，可以清晰显示周围型肺癌的各种征象，对肺癌筛查、观察治疗效果方面及指导临床选择治疗方案等方面具有较高的临床应用价值。
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