附子理中汤合五苓散治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水的临床疗效研究观察

对照组40例，男23例，女17例，年龄28～64岁，平均（44.18±0.16）岁，病程0.5～6.8年，平均（5.4±2.4）年。两组患者在性别、年龄、病程等一般基线资料方面差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准 入选病例均符合中华医学会传染病与寄生虫学分会、肝病学分会2000年联合修订的《病毒性肝炎防治方案》中关于肝硬化失代偿的诊断标准[1]及中医诊断依据及证候诊断标准[2]，并排除如下情况：①年龄在<18岁或>65岁；②排除癌性、心源性、肾源性、结核性等引起的腹水；③腹水感染者；④合并有心血管、肺、肾、造血系统等严重原发疾病及精神病患者；⑤过敏体质及对多种药物过敏者；⑥妊娠或哺乳期妇女。随机分为中药组40例和西药组40例。入选病例接受1个月的试验或对照药物治疗，治疗后随访6个月。且均在知情下签署知情同意书，自愿接受治疗并参与本次研究。

1.3方法

1.3.1对照组 利尿剂首选呋塞米片20 mg治疗，3次/d；根据肝功能情况，给予还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁、门冬氨酸钾镁等对症支持治疗。在休息、合理饮食基础上采用限钠、限水，同期应用利尿剂等西药对症治疗。

1.3.2观察组 在对照组基础上加用附子理中丸合五苓散，基本药物组成：熟附子6 g、干姜10 g、党参20 g、白术15 g、猪苓15 g、茯苓20 g、泽泻10 g。随症加减：腹部胀满，食后较甚，加木香、砂仁、厚朴；如面色灰暗，畏寒神疲，脉细加巴戟天、仙灵脾；如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁。取水煎2次成300 ml药液，分早晚各约150 ml温服，2 w为1个疗程，2疗程共4 w。

1.4统计学方法 本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用 x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，χ2检验，检验标准α=0.05，P<α则具有统计学意义。

2结果

观察组显效27例，有效8例，无效5例，总有效率为87.50%；对照组，显效15例，有效12例，无效13例，总有效率为67.50%，两组相比，差异显著（P<0.05），具有统计学意义，见表1。

3讨论

肝硬化腹水是一个全身性疾病，病因多为肝硬化门脉高压、低蛋白血症、有效循环血容量不足，淋巴液回流增多、继发性醛固酮、抗利尿激素分泌增多等所致。西医治疗上多予休息、保肝、利尿，腹腔穿刺等，顽固性腹水，予颈静脉肝内门体分流术、腹腔-静脉分流术、腹水超滤浓缩回输腹腔技术、血管活性药物、肝移植等治疗，但临床疗效不明显，特别是病情晚期，随着利尿剂及其它药物的应用会产生不少的不良反应及病情反复，而中医药的介入能减少利尿剂的剂量、改善患者食欲等，加之中医药的扶正补虚、整体调节作用，对于患者的脏腑功能的恢复和生活质量的提高，有着西医无可比拟的优势。

中医认为鼓胀的形成与肝、脾、肾三脏切相关，多因肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，使气、血、水瘀积于腹内而形成。现代医家也从临床经验中在前人基础上有自己新的认识，如谌宁生[3]认为肝硬化腹水是由多种病因所致肝脾肾三脏功能受损，全身气机功能失调，导致脉络瘀阻、三焦不通、瘀血及水湿停蓄而成的全身性疾病；具有水瘀交结、正虚邪实、上虚下实、虚实夹杂等错综复杂之病因病机。长期的临床实践证明，中医辨证施治对于本病的治疗是具有肯定的疗效，但是由于医家们对本病经验总结的不同，致使本病辨证分型不尽相同。大致分为以下几种症型：①肝气郁结，治则为疏肝理气，方药予柴胡疏肝汤加减（柴胡、白芍、香附、川芎、炙甘草）。②水湿内阻证：治则为运脾化湿，理气行水，方药予实脾饮加减（白术、熟附子、干姜、大腹皮、茯苓、草果、薏苡仁、甘草）。③湿热蕴结证，治则为清热利湿，攻下逐水，方药予中满分消丸合茵陈蒿汤加减（黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、栀子、甘草）。④肝肾阴虚，治则为滋养肝肾，活血化瘀，方药予一贯煎合膈下逐瘀汤加减[生地、沙参、麦冬、阿胶（烊） 、牡丹皮、赤芍、白芍、枸杞子、川楝子、丹参、桃仁、红花、枳壳]。⑤脾肾阳虚证，治则为温补脾肾，方药予附子理中丸合五苓散，或《济生》肾气丸合五苓散加减（熟附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻）。⑥瘀血阻络，治则为活血行气，化瘀软坚，方药予膈下逐瘀汤加减（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、乌药、延胡索）。

因晚期腹水患者大多病程日久，对正气损伤较大，故而临床中晚期腹水中医辩证以脾肾阳虚最为多见。脾肾阳虚型腹水治疗难度较大，①患者体质虚弱，不适用积极治疗；②阳虚留邪，水停难去，不用猛药难祛顽疾。我科经过多年临床经验总结观察到附子理中汤与五苓散合用有较好效果。附子理中丸古代临床主要用腹痛、寒证、外寒直中脾胃证、寒药伤中证、臌证等证属脾肾虚寒者，现代临床应用涉及消化系统（胃肠炎、慢性迁延性腹泻）、循环系统、呼吸系统以及特发性水肿、痛经、眩晕、呃逆等[4]。五苓散组方中，经现代药理研究，泽泻有利尿作用，能增加尿量；茯苓，既可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气，具有明显的利尿、抗菌作用，可提高机体免疫功能，动物研究示其可使CC14所致大鼠肝损伤有明显的保护作用，使谷丙转氨酶活性明显降低，防止肝细胞坏死[5]。经现代药理研究白术有利尿、强壮作用及促进细胞免疫功能，还有一定提升白细胞作用。水为阴邪，不能自行，赖气以动，用桂枝温阳化气，内助膀胱气化，协渗利药以布津行水。两方合用治疗脾肾阳虚型臌胀有较好效果，值得临床进一步研究、推广。

参考文献：

[1]中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：326-327.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：296-299.

[3]谌宁生.浅谈鼓胀论治之经验[J].中西医结合肝病杂志，2011，21（3）：165-166.

[4]李群.附子理中丸（汤）现代研究进展[J].齐鲁要事，2012，11（31）：40-42.

[5]郑功泽.中西医结合治疗肝硬化腹水40例[J].光明中医，2007，22（3）：62-63.

编辑/张燕

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