【关键词】阑尾炎；小切口；切除
【中图分类号】R726.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0554-02
阑尾炎是外科常见疾病，在县级医院诊治率比较高，为目前临床普外科最为常见的一种急腹症，约占外科住院患者的10％~15％。阑尾切除术是外科医生最基本手术，小切口阑尾切除术具有手术切口小,术后恢复快、住院时间短等优点。笔者近几年采用小切口阑尾切除术治疗急性阑尾炎96例，取得了良好效果，观察结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
96例阑尾炎患者均为我院2011年6月～2013年8月外科住院患者。其中男53例,女43例;年龄8～56岁，平均年龄(34.5±5.2)岁。病程17~69h,平均时间(21.3±11.2)h。急症手术86例，择期手术10例。其中急性单纯性阑尾炎51例,急性化脓性阑尾炎45例。
1.2诊断标准
(1)患者出现明显的转移性右下腹痛，或右下腹固定的压痛，伴有恶心呕吐、食欲下降、发热等症状；且排除其他原因引起的腹痛。
（2）经过B超或其他方式的体格检查，均能够准确地确定阑尾炎位置；
（3）经检测患者白细胞总数及中性粒细胞的比例有不同程度升高。
1.3切口类型微小切口：选择右下腹麦氏切口或横切口2～4cm，平均3.5cm。
1.4手术要点
成人硬膜外或腰麻、小儿静脉复合或硬膜外麻醉,以麦氏点或压痛点最明显处为中心取不同长度微小切口切开皮肤皮下组织，电刀止血。切开腹外斜肌腱膜，腹外斜肌腱膜切口可稍长于皮肤切口。撑开腹内斜肌与腹横纹肌，剪开腹膜，用小号直角拉钩牵拉开切口。寻找阑尾技巧：（1）手术床左倾斜15～30°,以便良好暴露回盲部；（2）拉起腹膜,扩大切口内腹腔空间；（3）沿切口内管状视野环视1周探查右下腹,见阑尾即以阑尾钳将其提出切口；（4）不能直视阑尾时将大网膜及肠管推向内上侧,找到阑尾后提出切口；（5）用两把大无齿镊沿结肠带在腹内交替向上推送向盲肠顶端追踪寻找出阑尾；（6）沿着“回盲襞”（ileocecal fold）寻找阑尾；（7）如遇急性炎症粘连者,可用无齿镊或小手指轻轻分离。根据阑尾位置、炎症、粘连情况不同，顺行或逆行切除。尽量不冲洗腹腔，尽量吸取腹腔炎性积液以免炎症扩散;关闭前腹腔内放入20-30ml甲硝唑注射液。腹膜、腹外斜肌腱膜及皮下组织可根据情况缝1～3针。术后常规处理。
1.5 观察指标
手术前后的血常规、肝肾功能。切口的长度，手术时间，下床活动及进食时间、住院天数、切口感染率、术后瘢痕的发生率、有无其他并发症等。
2结果
本组患者中有96例均以小切口手术完成，小切口阑尾切除术手术时间（21±11）min。因为切口小， 损伤较小，出血量少，患者恢复快，卧床6～12h可下床活动，一般术后1～3天出院。经6个月时间随访，无腹腔内出血、粪漏、切口疝及肠梗阻等其他并发症发生，术后半年后切口瘢痕开始不明显。
3讨论
急性阑尾炎指的是阑尾管腔发生阻塞、细菌入侵、胃肠道疾病等因素而导致的炎性病变,为目前临床普外科最为常见的一种急腹症,该病患者在接受手术治疗后切口感染率较高,预后效果主要取决于是否能够及时的对病情进行早期诊断,并进行有效治疗［1］。传统的阑尾切除术用McBurney切口，长8cm～10cm ，诊断不清者尚需右侧经腹直肌探查切口。术后瘢痕较大，且常见肠粘连致使粘连性肠梗阻、容易感染等并发症发生，成为患者尤其是年轻女性患者苦恼的并发症之一。随着人们的审美要求不断提高，和医疗技术的不断提升，如何微创治疗阑尾炎，减少或无瘢痕形成成为现今人们追求的目标。进年来微创技术在外科领域的开展,对经典阑尾手术的改进采用的小切口阑尾切除术屡见报道［2、4］。我们采用的小切口阑尾切除术，临床观察疗效好，与传统手术相比，具有以下优点:（1）手术切口小，手术时间短，损伤轻微，术中出血极少，手术时间平均不超过25min，病人痛苦轻，术后无须使用止痛剂;（2）手术后瘢痕形成小，满足了广大青少年患者及其女性患者的心理需求，更易被接受。（3）缝线少，伤口早日对合，减少空腔存在时间和减少渗出，少缝合亦减少异物，病人术后恢复较快，能够较早下床活动和恢复饮食，一般术后3天就能拆线出院，节约了住院费用;（4）手术跟传统手术相比无须特殊器械，患者住院费用相对偏低，适合于基层医院情况;（5）对腹腔脏器的损伤小，手术后的并发症也明显减少;（6）细菌不易繁殖，切口不易积液，切口感染等手术并发症发生率低，是一种可以推广的方法。切口恰好位于右髂窝处回盲部， 寻找阑尾操作较容易， 而且牵拉反应小， 对内脏刺激小，有利于手术操作。
虽然小切口阑尾切除术有很多优点，但也存在着一些不足之处。由于切口小，术野暴露狭小,可探查范围缩小，术中探查容易遗漏某些病变，特别对阑尾穿孔弥漫性腹膜炎及阑尾穿孔脓肿包裹的手术治疗有一定困难。对术者操作熟练程度和助手配合熟练程度有一定要求。所以小切口阑尾切除术常用于以下情况:（1）单纯性阑尾炎;（2）化脓性阑尾炎;（3）坏疽性阑尾炎;（4）腹壁薄的病人;（5）发病时间短，估计无粘连或粘连轻的病人;（6）术前检查提示阑尾位置浅在的病人;（7）阑尾穿孔继发局限性腹膜炎及儿童老年性阑尾炎。笔者认为在术者已具备经典阑尾切除术经验以及保证安全的前提下适当减小切口进行手术是安全可行的。但作为临床医生不应强求阑尾炎全部以最小切口完成手术。在一些特殊情况下如遇阑尾异位，特别肥胖，慢性致密粘连，阑尾严重坏疽、穿孔伴弥漫性腹膜炎，回盲部炎症严重等情况，应酌情延长切口完成手术。
总之小切口阑尾切除术手术成功率高，效果理想，具有良好的临床应用价值。对已有阑尾炎手术基础的普外医师来说，是一个值得选择的手术术式，值得进一步在临床医院推广。
参考文献
［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第五版.北京:人民卫生出版社，1996，1237.
［2］叶大才.腹腔镜与小切口手术治疗急性阑尾炎64例的临床观察.中国医学创新，2011，8（28）：96-97.
［3］王清禄，38例小切口阑尾切除术临床治疗分析［J］.中国美容医学，2011，20（2）：377。［4］赵建忠.64例小切口阑尾切除术的临床体会［J］.中国医学创新，2011，8（9）：160-161.
