[摘要] 目的 探讨电子喉镜在困难咽喉异物取出术中的临床运用。 方法 2008年3月～2012年3月的4年间，我科在电子喉镜介入下共处理困难异物97例。 结果 96例困难咽喉异物一次性经电子喉镜下成功取出。1例患者为假牙牙套且已部分进入食道，最终食道镜下取出。 结论 电子喉镜具有视野广而清晰无盲点，分辨率高的优点，特别适用于困难咽喉异物的取出，更为准确、方便。
[关键词] 电子喉镜；困难咽喉异物的取出
[中图分类号] R766.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0110-03
咽喉异物属耳鼻喉急症，是耳鼻喉科医生经常碰到和需要解决的问题。大部分异物取出较容易，常规间接喉镜下即可轻松取出。但有一部分情况常规间接喉镜下难以取出，我们称之为“困难条件下异物”（以下均简称困难异物）。就我科本组碰到的困难异物大致有：异物小，位置隐蔽；患者个人条件差，如放疗后张口受限；老年性痴呆患者，无法配合间接喉镜检查及异物取出；长期大量吸烟、喝酒，咽反射特别敏感，表面麻醉效果差；患者心理素质差，间接喉镜、拉舌检查难以配合等。自从2008年我科引进日本PENTAX电子喉镜以来，我科组共处理困难异物97例，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
我科组于2008年3月～2012年3月的4年间共处理困难异物97例。具体情况如下：1）性别：男性病例46例，女性病例51例。2）年龄：10岁以下：1例；10～20岁：19例；20～50岁：57例；50岁以上：20例。其中最小年龄9岁，最大年龄86岁。3）具体部位：会厌谷47例，梨状窝23例，舌根部26例，声门上喉腔异物1例。4）异物种类：鱼刺：92例；硬性鸡、鸭等骨碎片3例；竹签：1例；假牙牙套：1例。5）自身条件：正常体型、位置隐蔽，间接喉镜下难以用常规异物钳取出者57例；肥胖体型、间接喉镜拉舌等难以配合不能暴露异物者35例；老年性痴呆患者2例；放疗后张口受限患者3例。其中9岁患者喉咽部鱼刺异物，由于恐惧、哭闹不配合，无法配合表麻下电子喉镜取出。经家长要求，予全麻下辅助带压舌板的开口器，在电子喉镜下成功将异物取出。其余95例（包括1例声门上喉腔异物）困难异物，均于表面麻醉电子喉镜下将异物成功取出。另1例男性86岁患者，进食不慎，误咽假牙牙套。电子喉镜下见假牙牙套斜行横跨，假牙牙套一端部分暴露右梨状窝，另一端已进食道。电子喉镜下多次尝试将异物取出，因电子喉镜异物钳小，无法成功夹紧抓牢，异物取出失败。改全麻食道镜下将异物成功取出。从我科组处理的上述情况分析，困难异物的发生无明显年龄、性别差异。多有异物小、位置隐蔽等特点，异物种类多为鱼刺，其次为硬性鸡、鸭等骨碎片，竹签、假牙牙套等异物较少。患者多有间接喉镜下难以用常规异物钳取出或患者体型肥胖，间接喉镜检查如拉舌、发“衣”等难以配合，异物不能暴露且多有咽反射特别敏感，心理素质差或长期大量吸烟、喝酒、表面麻醉效果差等表现。询问病史，大部分患者诉有进食时讲话、嬉笑、看电视等进食时注意力不集中因素或患者自身条件，如放疗后张口受限或神经-精神因素、老年性痴呆等因素。
1.2 方法
1）术前麻醉：嘱患者口含1%利多卡因胶浆约8～10 mL（小儿剂量按其体重相应减少），告知患者应及时示意自己的不良感觉，特别是否有胸闷、心悸、头晕等感觉。如感觉咽喉发胀、增厚、口水难以下咽则为表面麻醉的正常反應。患者口含胶浆时间约为6～8 min，个别患者适当延长。如患者感觉咽喉部有发胀、增厚感，则嘱其吐出胶浆。然后再用配制好的1%丁卡因液喷射咽喉深部，左右兼顾，每次量约0.5 mL，嘱患者口含3～5 min后吐出，每人约喷3次，敏感者1～2次即可。个别患者麻醉效果差，则需喷4～5次。但因注意丁卡因黏膜表面麻醉的极量为60 mg，尽量限制在40 mg以内较为安全。且尚需作个体化考虑，不能一概而论，尽可能使用最小有效剂量，以免出现毒副反应。患者如诉咽喉有发胀、增厚并有口水难以下咽感觉，说明达到麻醉要求。2）具体术程：日本PENTAX电子喉镜，具有配套电视视频，连接负压吸引器。患者取坐位，稍前倾，挺胸背直位。患者口含一次性带孔牙套或单手纱布裹舌前端向前下方拉舌，自牙套孔或口内轻巧导入电子喉镜，注意边观察边进镜，仔细寻找异物，操作过程中注意吸净口腔分泌物，以免遗漏。清晰暴露异物后，另一助手根据异物形状、大小选择合适的异物钳，并从电子喉镜镜孔中顺势导入异物钳。电视视频下准确将异物夹紧抓牢，随喉镜一起缓慢退出。3）术后观察：①应再进镜观察，如有明显黏膜损伤及出血，应立即止血等处理。②严密观察丁卡因的毒副等异常反应。本组在处理上述病例中有1例患者出现丁卡因毒副反应，该患者长期大量吸烟、喝酒，咽反射特别敏感，表面麻醉效果差，予耳鼻喉喷枪向咽喉深部喷射1%丁卡因液5次（总量约50 mg）后才达到麻醉效果。患者于异物取出术后约4分钟出现心慌、胸闷、视物模糊，随之口唇、面部紫绀，意识不清、全身抽搐表现，考虑丁卡因毒副反应，予立即急查BP、HR、Rf、SpO2，即刻予静脉注射安定、地塞米松、吸氧、输液和利尿等治疗，约40 min后病人转为正常，故异物取出术后仍需严密观察丁卡因的毒副等异常反应尤为重要，以免重大意外事件发生。
2 结果
96例困难咽喉异物一次性在电子喉镜下成功取出，其中95例在表面麻醉下成功取出；另1例为9岁小儿患者，因恐惧、哭闹，无法配合，予全麻电子喉镜下成功将异物取出。1例误咽假牙牙套且牙套已部分进入食道患者，经电子喉镜取出失败，后改食道镜下成功取出。
3 讨论
电子喉镜是继间接喉镜、直接喉镜、纤维鼻咽喉镜、硬管喉镜后出现的又一新型喉部疾病诊断工具。其前端装有微型图像传感器，镜体柔软，可曲性、导光性能好，具有放大功能，且视野广而清晰无盲点，分辨率高，可看到喉部全貌，清楚显示鼻、咽、喉的正常结构及上述部位病变的位置及范围，并能仔细观察黏膜病变以及在纤维喉镜下很难发现的微小隐匿病变，从而使疾病得到早期诊断和治疗，提高鼻咽喉疾病诊断的准确率；同时可保存图文资料，打印图片。我院耳鼻喉科引进的日本PENTAX电子喉镜系统，广泛应用于鼻、咽、喉甚至部分耳部疾患的诊疗中，特别是困难咽喉异物的取出更为准确、方便。一般下列情况异物宜适合电子喉镜下取出：1）间接喉镜检查有困难者，如咽部敏感、上切牙突出、舌体过高者；老年性痴呆患者，无法配合间接喉镜检查及异物取出等。2）一般直接喉镜检查不能耐受者，如牙关紧闭、颈椎强直、短颈，放疗后，张口受限等。3）对咽喉部隐蔽或微小的异物的检查及取出。但也应掌握其禁忌证：上呼吸道急性炎症伴有呼吸困难者、心肺有严重病变者及异物体积大，如假牙牙套等不宜电子喉镜下取出。
注意事项：1）告知患者及家属电子喉镜异物取出术的操作方法、术中、术后可能出现的并发症如呕吐、出血等和其他注意事项，解除患者的思想顾虑及恐惧，并告诉患者如何配合，进镜时嘱患者深呼吸，避免吞咽，以免引起呕吐。消除患者紧张情绪。2）麻醉应充分、到位。表面麻醉是否到位，是电子喉镜操作能否成功的关键。先用利多卡因胶浆口含，可减少丁卡因用量，再用1 %丁卡因常规行咽喉部黏膜表面麻醉，从而尽可能避免丁卡因的毒副反应的发生。麻醉药的用量应注意个体化，具体用量以能够达到麻醉要求即可。丁卡因过敏者可用2%利多卡因表麻。因丁卡因的渗透力强，喷雾黏膜表面麻醉时吸收速度快，用药后约1～3 min即显效，5～7 min达高峰，如达到麻醉要求后应立即进行电子喉镜操作，如拖延时间，会影响麻醉效果，从而影响到手术能否成功。如无法配合表面麻醉的个别小儿患者，可考虑全麻。3）对丁卡因毒副反应的预防和对策：因丁卡因的毒性为普鲁卡因的16倍，要严格控制剂量和浓度。鼻、咽喉、气管黏膜表面麻醉可用1%～2%溶液，一次剂量应以限制在40 mg以内为安全（本组曾有1例使用丁卡因50 mg出现毒副反应的病例，同上述）；在丁卡因药液中加用1：20万肾上腺素，因其收缩黏膜血管作用可延缓局麻药吸收速度，有助于预防中毒；术前亦可应用适量巴比妥类，有预防或减轻中毒反应的功效；注意警惕有发生丁卡因中毒反应的可能。一旦发生中毒应立即停药，维持呼吸、循环功能；面罩加压吸氧，必要时静注安定或硫喷妥钠，以控制惊厥，严重者静注琥珀胆碱后，施行气管内插管控制呼吸。4）注意边观察边进镜仔细寻找异物，尽可能使异物暴露清晰。操作过程中应轻柔，应注意将分泌物吸除干净，以免漏诊。对唾液分泌过多影响视野及施用表麻后咽反射仍十分敏感的正常成年人，可于术前半小时肌内注射鲁米那 0.1 g，阿托品 0.5 mg。小儿酌减。注意镜体尽量勿碰触咽壁、舌根等周围组织，以免引起患者呕吐，影响操作。镜体在咽喉腔内应轻巧前进直达异物。根据异物形状、大小选择适合的异物钳，并尽量选择异物的易抓部位，电视视频下异物钳准确将异物夹紧抓牢，随喉镜一起缓慢退出，切不可立即粗暴退出喉镜，以免引起不必要的损伤。5）异物取出后，强调应再进镜观察。如有明显黏膜损伤及出血，可予冰水或含肾上腺素的生理盐水喷洒局部等止血处理。异物取出后仍需严密观察丁卡因的毒副反应，以防意外发生。术后如有黏膜破损及有急性炎性表现者则应给予抗生素。术前因施用表面麻醉剂，术后原则上2 h内应禁食，且进食前喝水无呛咳后，方可缓慢、少量进食流质，并根据具体情况逐渐至普食。对个别全麻小儿患者，应按全麻术后具体要求进行。6）对患者诉有异物感，且有明确异物误入史，但检查时却未能发现异物的病例，切不可轻易放过，而应进行多次不同方法及设备的检查，必要时三维CT检查。嘱患者及时、密切随诊，随访期间尽量流质饮食，必要时禁食，以免遗漏并引起严重并发症。7）喉痉挛的应急处理。进行电子喉镜操作的耳鼻喉医师必须能够掌握喉痉挛事件的处理。虽然喉痉挛事件在电子喉镜的操作过程中的发生率不高，但一旦发生，特别是严重病例，必须争分夺秒，稍有贻误即可危及病人的生命。电子喉镜室应具备相应急救设施和药物并建立应急预案，应配备急救箱、供氧设备等，以防喉痉挛等意外发生时有应急、抢救措施。如万一发生喉痉挛，应立即停止一切刺激和手术操作，暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。立即面罩加压纯氧吸入，轻度喉痉挛轻提下颌可缓解。重度喉痉挛，紧急情况下可采用20号以上粗针环甲膜穿刺给氧并请求他人协助处理（如麻醉师等）。在吸氧的同时应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛消失，必要时气管插管。
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（收稿日期：2013-07-08）
