摘要：目的 探讨早期针刺对急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学即刻效应和累积效应的影响。方法 采用随机数字表法将60例急性缺血性脑卒中患者分为治疗组和对照组各30例。2组患者均予西医常规治疗。治疗组在常规西医治疗基础上予针刺（使用循环药物前行首次针刺），每次留针30 min，每10 min行针1次，每日1次。2组均连续治疗14 d。观察2组患者大脑中动脉收缩期峰速（Vs）、舒张期峰速（Vd）、搏动指数（PI）及阻力指数（RI）情况。结果 与治疗前比较，治疗组首次针刺后大脑中动脉Vs、Vd升高，PI、RI降低（P<0.01）。与首次针刺后比较，治疗组治疗后大脑中动脉Vs、Vd升高，PI、RI降低（P<0.05）。与本组治疗前比较，治疗组治疗后Vs、Vd、PI、RI及对照组治疗后Vs、PI明显改善（P<0.05）；2组治疗后比较，治疗组Vs、Vd、PI、RI改善优于对照组（P<0.05）。结论 早期针刺对急性缺血性脑卒中患者脑血流可产生即刻效应和累积效应，多次针刺可增强效果。
关键词：针刺；经颅多普勒；脑卒中；脑血流
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.008
中图分类号：R277.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）07-0030-04
Abstract： Objective To investigate the immediate and cumulative effects of early acupuncture therapy on cerebral hemodynamics in patients with acute ischemic stroke. Methods Totally 60 patients with acute ischemic stroke were selected and randomly divided into treatment group and control group， with 30 patients in each group. The two groups were treated with routine Western treatment. On the basis of above， the treatment group was given acupuncture treatment （acupuncture for the first time before the use of circulating medication）， 30 minutes for each needle， 1 needle every 10 minutes， once per day. The treatment for both groups lasted for 14 d. The changes of systolic peak velocity （Vs）， diastolic peak velocity （Vd）， pulsatility index （PI） and resistance index （RI） of middle cerebral artery （MCA） in the two groups were observed. Results Compared with before treatment， both Vs and Vd increased and both PI and RI decreased in the treament group （P<0.05）； Compared with the treatment for 1 d， both Vs and Vd increased and both PI and RI decreased in the treament group after treatment （P<0.05）. Compared with before treatment， Vs， Vd， PI， RI in the treatment group and Vs and PI in the control group were significantly improved after treatment （P<0.05）. After treatment， the improvement of Vs， Vd， PI and RI in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Early acupuncture has immediate and cumulative effects on cerebral blood flow in patients with acute ischemic stroke. Many times of acupuncture may strengthen the effects of acupuncture.
Keywords： acupuncture； transcranial doppler； stroke； cerebral blood flow
缺血性腦卒中约占全部脑卒中患者的70%[1]。目前，脑卒中患者的死亡率已显著降低，但70%左右的患者存在功能障碍。因此，对缺血性卒中患者的康复治疗尤其重要[2]。中医治疗是卒中康复的一个重要方法，针刺治疗中风历史悠久。而且针灸治疗大部分用于恢复期、后遗症期患者，对急性脑卒中患者并不作为常规使用，常视患者意愿决定是否使用[3]。本研究选择发病24 h内急性缺血性卒中患者，采用经颅多普勒超声（TCD）观察患者脑血流动力学的即刻效应和累积效应，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年9月-2017年9月本院神经内科急性缺血性脑卒中住院患者60例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。2组患者性别、平均年龄、偏瘫部位、平均病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 纳入标准
①经MRI检查证实为缺血性脑卒中；②前循环缺血性脑卒中，首次发病；③病程≤24 h；④年龄50～75岁；⑤病情稳定，意识清醒；⑥有偏侧肢体运动功能障碍，美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）7～22分；⑦患者及其家属对本研究知情，并签订知情同意书。
1.3 排除标准
①短暂性脑缺血发作；②急性后循环脑梗死；③急性期重度昏迷、严重脑疝；④大面积脑梗死及有严重的心、肝、肾和造血等系统的原发性疾病；⑤慢性阻塞性肺疾病（COPD）、严重心肺功能障碍；⑥入院后进行溶栓治疗；⑦血压异常，收缩压≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或≤90 mm Hg，舒张压≥110 mm Hg或≤60 mm Hg；⑧精神狂躁，认知障碍，无法配合针刺。
1.4 治疗方法
2组均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]予西医基础治疗。口服阿司匹林50～150 mg/d；银杏叶提取物注射液25 mL+生理盐水 250 mL，静脉滴注，每日1次；胞二磷胆碱1 mg+生理盐水250 mL静脉滴注，每日1次。脑水肿者予20%甘露醇250 mL静脉滴注，每日1次。
治疗组在上述治疗基础上行针刺，首次针刺在使用改善循环的药物前进行。参照《针灸学》[4]进行选穴。患侧上肢取肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、后溪，患侧下肢取梁丘、足三里、丰隆、三阴交、悬钟、太溪、解溪、太冲，头部取百会。采用华佗牌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司），由同一位针灸专业医师进行治疗。肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、梁丘、足三里、丰隆、三阴交、悬钟直刺25～37.5 mm，合谷、后溪、太溪、解溪、太冲直刺12.5～20 mm，百会平刺12.5～20 mm，针刺得气后，采用平补平泻法。每次留针30 min，每10 min行针1次，每日1次，14 d为1个疗程。
1.5 观察指标
治疗组于首次针刺前后、治疗后，对照组于治疗前后采用以色列RIMED Digi-Lite彩色经颅多普勒超声诊断仪行TCD检查。患者取卧位，采用2 MHz探头经颞窗探测大脑中动脉（MCA），观测收缩期峰速（Vs）、舒张期峰速（Vd）、搏动指数（PI）及阻力指数（RI）情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以
—x±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验或秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组治疗不同时点经颅多普勒超声指标比较
与针刺前比较，治疗组首次针刺后MCA的Vs、Vd升高，PI、RI降低，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。与首次针刺后比较，治疗组治疗后MCA的Vs、Vd升高，PI、RI降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.2 2组治疗前后经颅多普勒超声指标比较
与本组治疗前比较，治疗组治疗后MCA的Vs、Vd、PI、RI及对照组Vs、PI明显改善（P<0.05）；2组治疗后比较，治疗组MCA的Vs、Vd、PI、RI改善优于对照组（P<0.05）。见表4。
3 讨论
缺血性腦卒中急性期的神经功能恢复至为重要，尤其是“缺血半暗带”（IP）观点提出病灶是由缺血核心区及其周围的IP组成，若在有效时间内恢复IP血供即血管再通、开放侧支循环，神经功能仍可能恢复。反之，梗死灶将会扩大[5]。研究表明，早期针灸有利于增加脑灌注量、开放侧支循环，恢复IP血供，最大限度减轻脑组织的损伤，逆转脑梗死进程[6-8]。
迄今，针刺治疗脑卒中报道较多，但主要为动物实验研究；临床研究主要集中在针刺治疗的累积效应，对于即刻效应较少涉及[9-10]；受试者大部分为急性期、恢复期和后遗症期患者，且未严格控制病程，入组者病程跨度较大[11]；对梗死部位、神经功能损伤程度、是否进行过溶栓治疗等影响因素未严格控制；在对照组的设计中，或未严格控制，或描述不明确；对结果评定方面，多停留在量表评估上，缺乏客观的量化标准。本研究选取发病24 h内的急性缺血性脑卒中患者，并对患者的梗死部位、神经功能损伤程度、临床治疗药物种类、剂量等因素进行严格规定，用TCD观察患者针刺前后的脑血流动力学的即刻效应和累积效应，以期为针刺治疗作为急性缺血性卒中患者常规治疗方案提供依据。
TCD技术是以超声波的多普勒效应为基础，研究颅底大血管和分支的血流动力学，是监测、评价疗效及随访治疗脑血管病的有效手段[12-13]。Bishop等[14]和Sugimori等[15]应用单光子发射计算机断层成像（SPECT）及发射型计算机断层显像（PET）检测脑血流量，并与TCD所测MCA血流速度进行比较，结果显示，脑血流速度的快慢可反映脑灌注量的多少，二者呈正相关。PI、RI是反映脑血管弹性或血管阻力的重要指标，血管弹性越小或阻力越大，脑灌注量就越少，说明PI、RI与脑灌注量呈负相关。因此，增加脑血流速度、改善脑血管弹性及血管阻力会增加脑灌注量，进而影响缺血半暗带的血液供应量[16]。MCA是大脑半球主要的血液供应来源，不论是MCA的主干还是分支病变，都会对大脑的血液供应产生严重影响。MCA的血流情况、血管的顺应性可以直接反映脑血液循环的动态变化。
本研究显示，治疗组首次针刺治疗后，MCA血流速度增加，血管弹性及血管阻力状况均有改善。治疗组治疗14 d，患者MCA的血流状况也产生了同样变化，且与首次针刺后比较改善程度更佳。治疗14 d，治疗组TCD各项观测值与对照组比较有明显改善。说明针刺治疗对急性缺血性脑卒中患者的脑血流调节作用较西医常规治疗效果更佳，并且会产生即刻效应和累积效应。多次针刺或针刺多个疗程，可能会增加临床疗效。
本研究时限较短，今后应对患者进行随访，以观察远期疗效，并注重穴位选择、刺激强度、疗程的观察。
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（收稿日期：2018-01-30）
（修回日期：2018-02-24；编辑：季巍巍）
