【摘要】 目的 探讨胸腔镜治疗原发性纵隔肿瘤的疗效及安全性。
方法 将58例纵隔肿瘤患者按手术方式分为两组，胸腔镜组28例在胸腔镜辅助下完成肿瘤切除，开胸组30例采用传统开胸手术切除肿瘤，观察两组的切口长度、手术时间、术中出血量、肿瘤大小，以及疗效、住院时间、使用镇痛药例数、引流时间、住院费用、术后并发症等，并进行对比分析。结果 两组疗效相当，胸腔镜组的切口长度、手术时间、术中出血量明显短于或少于开胸组(P＜0.01)，而两组所切除的肿瘤直径比较差异无统计学意义(P＞0.05)。胸腔镜组住院时间、引流时间明显少于开胸组(P＜0.01)，使用镇痛药的例数也明显少于开胸组(P＜0.05)，住院费用略高于开胸组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。两组的并发症发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，胸腔镜组并发症发生率较低。结论 胸腔镜治疗原发性纵隔肿瘤可以取得与开胸手术一样的疗效，安全性好，创伤小，术中出血少，术后疼痛轻，并发症少，费用与开胸手术相当，容易为患者所接受，是一种比较先进和微创的治疗方法。
【关键词】 纵隔肿瘤；原发性；胸腔镜；微创治疗
文章编号：1003-1383(2011)06-0710-04 中图分类号：R 655.5 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.009
Clinical study of Thoracoscopic surgery for minimally invasivetreatment of primary mediastinal tumor
LU Shuangzheng，HUANG Yuanlu，WEI Kai
(Affiliated Southwest Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，
Baise Pelple"s Hospital，Baise，Guangxi 533000)
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and the safety of Thoracoscopic surgery for minimally invasive treatment of primary mediastinal tumor.
Methods 58 cases of primary mediastinal tumor were divided into the thoracoseopic group and the thoracotomy group.The thoracoseopic group(n=28) were treated with Thoracoscopic surgery for minimally invasive and the thoracotomy group(n=30) were treated with traditional open chest surgery. Incision length，operation time，intraoperative blood loss， tumor size， efficacy，hospitalization time，cases of using analgesic， drainage time，hospitalization expenses，postoperative complications between the two groups were compared and analyzed.
Results The two groups had the same efficacy. For the thoracoseopic group，the operation time，incision length，intraoperative blood loss,hospitalization time and drainage time were less than those in the thoracotomy group(P＜0.01)，but the tumor sizes were not statistically different between the two groups(P＞0.05).The thoracoseopic group"s cases of using analgesic were also obviously lower than those of the thoracotomy group(P＜0.05).Their hospitalization expenses were a little more than the thoracotomy group,but the difference had no statistical significance(P＞0.05).The postoperative complication rates were statistically different between these two groups(P＜0.05).
Conclusion Thoracoscopic surgery has the same efficacy as open chest surgery in treatment of primary mediastinal tumor. It is reliable little traumatic and turns out less bleeding，light pain， less complication. It is also an advanced and minimally invasive treatment.
【Key words】 mediastinal tumor; primary;thoracoscopy; minimally invasive treatment
原发性纵隔肿瘤是胸外科常见的疾病之一，主要包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等，均起源于纵隔，以良性者居多，多发生在40岁以上，除恶性胸腺瘤、淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤外多数预后良好。其临床表现常不典型，以胸痛、胸闷、干咳、气促或声嘶、膈肌麻痹及上腔静脉压迫症状为主，表现较为复杂，解剖关系多变，给诊断和外科治疗带来较大困难。手术切除是治疗原发性纵隔肿瘤主要的方法，过去以开胸切除为主，近年来随着微创外科技术的发展，胸腔镜技术越来越成熟，我科近年开始开展胸腔镜治疗原发性纵隔肿瘤，取得较好效果，报道如下。
资料与方法
1.一般资料 选择2007年1月～2010年6月在我院住院的原发性纵隔肿瘤患者58例，男32例，女26例，年龄28～68岁，平均49.7岁。术前患者及家属均签署手术知情同意书，根据其意愿按手术方式分为两组。胸腔镜组28例，男15例，女13例，年龄28～66岁，平均(48.4±14.8)岁。经手术及病理检查证实的病理类型为：畸胎瘤11例(良性畸胎瘤6例，皮样囊肿3例，恶性畸胎瘤2例)；神经源性肿瘤9例(神经纤维瘤和神经鞘瘤各4例，神经节细胞瘤1例)；胸腺瘤5例(非浸润性胸腺瘤3例，胸腺癌1例，胸腺囊肿1例)；间叶肿瘤3例(脂肪瘤2例，纤维瘤1例)。开胸组30例，男17例，女13例，年龄29～68岁，平均(51.1±13.5)岁。病理类型：畸胎瘤13例(良性畸胎瘤7例，皮样囊肿3例，恶性畸胎瘤3例)；神经源性肿瘤8例(神经纤维瘤4例，神经鞘瘤3例，神经节细胞瘤1例)；胸腺瘤6例(非浸润性胸腺瘤4例，胸腺癌1例，胸腺囊肿1例)；间叶肿瘤3例(脂肪瘤2例，平滑肌瘤1例)。两组的年龄、性别、病理类型等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
2.入选和排除标准 入选者均符合以下诊断依据：①均有不同程度的临床表现，如胸痛、胸闷、干咳、气促或声嘶、膈肌麻痹或背痛、间断咯血等；②均经胸片和/或CT、MRI检查发现纵隔病灶；③甲状腺扫描见胸骨后甲状腺肿。排除巨大肿瘤、曾有开胸手术史以及年老体弱，伴有心、肝、肾功能不全的患者。
3.方法 开胸组采用单腔气管插管全身麻醉，取平卧位，前正中切口，按传统开胸手术完成肿瘤切除，根据是否有损伤纵膈胸膜决定是否放置胸腔闭式引流管。胸腔镜组所用仪器为LTF-240型电子胸腔镜(Olympus公司产品)及其配套器械设备(EVIS-240光源和电视系统、Trocar胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管和闭式引流瓶等)。予双腔气管插管全身麻醉，常规消毒铺无菌巾，取15°～30°左侧卧位，采用三孔法，根据肿瘤位置选择腋中线第5或6肋间作长约20 mm 的切口作为胸腔镜观察孔，主操作孔和副操作孔分别为腋前线第4或5肋间水平及腋后线第6肋间长20～30 mm 的小切口。置入腹腔镜系统，电灼分离粘连，充分显露视野，分离出组织、血管，在监视器下仔细观察解剖关系后，结扎、切割和缝合组织和血管，尽量使用自动缝合器，然后将手套或取物袋放入体内，再将病变组织放入袋内，从切口拉出，如切口太小可适当延长，最后用0.9%生理盐水或蒸馏水进行冲洗胸腔，检查切面及吻合口是否有出血，确定无出血后退出胸腔镜系统，术后留置引流管，将所切除的组织标本送病理检查。术后根据良恶性情况辅以化疗、放疗。
4.观察指标 观察两组术中情况(如手术时间、切口长度、术中出血量、肿瘤大小)及术后情况(如疗效、住院时间、使用镇痛药、引流时间、住院费用、术后并发症等)，并进行对比分析。
5.疗效判断标准 治愈：症状、体征消失，肿瘤被切除或消失。好转：症状、体征改善，肿瘤缩小或不完全被切除。未愈：症状、体征无改善，肿瘤存在或增大。
6.统计学方法 所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以(-±s
)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.两组术中情况比较 两组的手术时间、切口长度、术中出血量比较差异有统计学意义(P＜0.01)，胸腔镜组明显短于或少于开胸组，而两组所切除的肿瘤直径比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
2.两组疗效比较 胸腔镜组治愈25例，好转3例，开胸组治愈28例，好转2例，两组总有效率均为100.0%。
3.两组术后情况比较 胸腔镜组住院时间、引流时间明显少于开胸组(P＜0.01)，而使用镇痛药的例数也明显少于开胸组(P＜0.05)，住院费用略高于开胸组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。
4.两组术后并发症及随访情况 两组均无死亡病例，胸腔镜组无中转开胸病例，1例出现饮水呛咳，1例出现轻微声嘶；开胸组出现发热、切口渗液等感染现象4例，2例出现饮水呛咳，2例出现轻微声嘶，胸腔内出血1例。两组的并发症发生率分别为7.1%(2/28)和30.0%(9/30)，比较差异有统计学意义(χ2=4.923，P＜0.05)，胸腔镜组并发症发生率较低。术后病理证实肿瘤为恶性共7例，其中胸腺癌2例(胸腔镜组和开胸组各1例)，恶性畸胎瘤5例(胸腔镜组2例，开胸组3例)，此7例患者术后均辅以化疗1～2年。术后随访5～28个月，未见局部复发。
讨 论
纵隔位于胸腔中部，其内有心脏、大血管、气管、食管等重要器官和结构，如该处有占位性病变，处理起来相对困难。原发性纵隔肿瘤多指位于纵隔内除了食管、气管、支气管、大血管以外的各种组织和结构所产生的肿瘤和囊肿。其来源各异，种类繁多，发病率最高的前三位纵隔肿瘤按病理分类为畸胎类肿瘤、神经源性肿瘤和胸腺瘤，但何种类型发病率最高报道不一。林钢等人［2］报道胸腺瘤占48.9%，畸胎瘤占12.8%，神经源性肿瘤占17%。本研究资料显示畸胎类肿瘤、神经源性肿瘤和胸腺瘤所占比例分别为41.4%、29.3%和19.0%。另有文献报道纵隔肿瘤中有10.1%～25.0%的恶性率［1］。本组恶性肿瘤所占比例为12.1%，与上述报道基本相符。
原发性纵隔肿瘤常无典型的症状和体征，而是表现为呼吸系统症状(如胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、痰血)和周围组织器官受压症状(如吞咽困难、声嘶、上腔静脉综合征、Horner综合征等)，以及发热等感染症状，但都缺乏特异性，而且其首发症状与肿瘤的部位、大小、性质及有无侵犯周围脏器及合并感染等有关［3］。由于临床表现缺乏特异性，这给纵隔肿瘤的早期诊断带来较大困难，需结合临床表现及辅助检查才有可能确诊。胸部影像学检查(X线、CT、MRI、核素检查等)是诊断纵隔肿瘤的重要手段，X线透视检查可观察肿块是否随吞咽上下移动、是否随呼吸有形态改变、有无搏动，而胸正位片则可显示肿瘤的部位、密度、外形、边缘形态、有无钙化或骨影等，断层摄片、CT、MRI能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系［4］。梁萍等人［5］曾报道128例原发性纵隔肿瘤X线、CT检查结果与手术病理结果的对照分析，按首次X线报告统计，128例中诊断正确率仅为44.5%，误诊率达37.5%，漏诊率为2.3%；51例进行了胸部CT检查，按首次CT报告统计，诊断正确率为72.5%，误诊率为17.6%，无漏诊病例；而进行MRI诊断的2例均诊断正确。王志涛等［6］采用3.0T MRI对纵隔肿瘤进行检查，32例中术前正确诊断30例，准确定位32例，准确判断内部组织成分30例，体现出MRI在诊断纵隔肿瘤中的重要价值。另外，超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤，而放射性核素131碘扫描则可协助诊断胸骨后甲状腺肿。纵隔肿瘤主要与主动脉瘤、无名动脉瘤、椎旁脓肿、中心型肺癌、纵隔淋巴结核等相鉴别。
原发性纵隔肿瘤以手术切除治疗为主，一经确诊，无论良恶性，均应尽早手术切除，术后根据良恶性情况可予辅助化疗或放疗。外科开胸手术切除肿瘤疗效确切，是手术切除纵隔肿瘤的主要术式，特别是巨大纵隔肿瘤以及有胸腔镜手术禁忌的患者，目前仍主要以开胸手术切除为主。但开胸手术创伤大，术中出血多，疼痛明显，术后常影响心肺功能，容易降低患者的免疫力，而且由于切口较长(一般为10多厘米，有些巨大切口甚至达30厘米)，术后常留有切口疤痕，形似“蜈蚣”，影响美观，对于部分患者，特别是青年女性不容易接受。
20世纪90年代，电视辅助胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)开始应用于临床，经过近20年的发展，VATS创伤小、术后痛苦小、恢复快，外表美观的优势完全体现，已在胸外科得到越来越广泛地应用。纵隔肿瘤以良性肿瘤为主，单纯切除肿瘤即可，手术操作较为简单，比较适合使用胸腔镜进行治疗。近年来国内学者应用VATS治疗纵隔肿瘤的研究越来越多，也取得了比较好的效果，如罗玉忠等［7］采用胸腔镜完成肿物切除36例，除2例中转开胸外，全组病人术后恢复好，无围手术期死亡发生。张倬等人［8］、董彦军等［9］也分别用胸腔镜治疗45例和31例纵隔肿瘤患者，均取得了比较好的效果。本研究结果显示，采用胸腔镜治疗的患者其疗效与开胸组疗效相当，但胸腔镜组手术时间、切口长度、术中出血量等均明显少于开胸组(P＜0.01)，而且术后胸腔镜组住院时间、引流时间明显少于开胸组(P＜0.01)，使用镇痛药的例数也明显少于开胸组(P＜0.05)，住院费用略高于开胸组，但差异无统计学意义(P＜0.05)，胸腔镜组并发症发生率低于开胸组(P＜0.05)。表明胸腔镜手术在取得与开胸手术治疗效果相当的情况下，创伤小，出血少，恢复快，术后疼痛轻，并发症少，切口美观，容易为广大患者接受，是值得在临床中推广的一项先进技术。
然而，并非所有的患者都适合应用胸腔镜治疗，只有严格掌握好其适应证和禁忌证才能提高手术的成功率。本文胸腔镜组28例患者均顺利完成胸腔镜手术切除肿瘤，无中转开胸，可能与我们选择合适的病例有关。我们认为，纵隔肿瘤术式的选择应结合患者的情况，结合各项辅助检查，特别是影像学检查，明确肿瘤位置、大小、包膜是否完整、有无外侵以及与周围脏器和血管关系，决定是否行VATS［10］。一般认为对于边界清楚、包膜完整的良性纵隔肿瘤，均可经胸腔镜切除，尤其适用于后纵隔神经源性肿瘤和中纵隔囊肿。而对于恶性肿瘤，可经活检明确诊断并依据分期指导下一步治疗，如术前未能明确诊断，术中应根据肿瘤具体情况决定术式。而对于术前检查明确诊断为恶性浸润性胸腺瘤，以及后纵隔哑铃形神经源性肿瘤经椎间孔向椎管内生长，应视为电视胸腔镜手术的禁忌证［8］。对于伴有肺气肿的患者，因不能够耐受单肺通气，影响暴露术野，也视为电视胸腔镜手术的禁忌证。另外，巨大肿瘤(直径＞10 cm)由于瘤体巨大，常有周围脏器受压、受侵、瘤体与血管粘连较重等，术中容易损伤血管造成不良后果，一般也认为不适合胸腔镜手术。当然，无论是胸腔镜手术还是开胸手术，术中均应充分暴露术野，勿损伤纵隔内大血管、神经、胸导管等结构，这样才能减少术后并发症的发生。本研究中出现饮水呛咳及轻微声嘶的几例患者可能与在术中不小心损伤喉返神经有关。
综上所述，胸腔镜治疗原发性纵隔肿瘤疗效确切，安全性好，创伤小，术后疼痛轻，并发症少，费用与开胸手术相差无几，容易为患者所接受，是一种比较先进的、微创的治疗方法，对一些年长病患者，肺功能及体能不佳或不适宜大伤口开胸之病患者，提供了另一种手术选择，但掌握好手术的适应证是手术成功的关键。
参考文献
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(收稿日期：2011-10-06 修回日期：2011-11-28)
(编辑：梁明佩 英文审校：梁 宇)
