【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）06-0269-01
近年来，随着颈椎手术在临床逐渐开展并推廣，与其相关的手术并发症越来越受到学者的关注。颈椎后路手术并发症主要包括颈脊髓或神经根损伤、脑积液漏、轴性症状等。其中C5神经根麻痹是颈椎后路手术最常见的并发症之一，它可导致患者肩臂部疼痛、上肢麻木、肌力减退、重者三角肌瘫痪等症状，影响患者生活质量，增加经济负担。C5神经根麻痹总体预后较好，但仍有研究报道极少数患者持续6年未见缓解[1]。本文主旨在回顾并总结术中神经电生理监测在预防神经并发症方面的应用，为今后临床工作提供参考和指导。
1 术中神经监测在颈椎手术中的应用
据有关文献报道，术中神经监测和医生术中采用干预措施可防止永久性神经损伤[2]。术中神经监测的目的是早期发现脊髓和神经功能损伤，减少术后神经并发症的发生。常用的监测方法包括体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SEPs）、经颅电刺激运动诱发电位（transcranial electrical mortor evoked potentials，TceMEPs）和自发肌电图（spontaneous electromyography，SpEMG）。这些监测方法可以单独使用也可以联合使用。目前，许多学者认为术中神经监测是减少围手术期脊柱手术并发症的重要辅助手段，并且对于术中实施何种监测方案也有不同的研究意见，下面笔者将国内外争议较多的几种监测方式归纳总结如下：
1.1 体感诱发电位（SEPs）
体感诱发电位（SEPs）是是本体感觉系统从外周神经到脊髓、皮质下结构和大脑皮层的功能活动，但不能有效监测单个神经根损伤[3]，特异度高，但灵敏度较低，从理论上说对于术中预测C5神经根损伤是无效的，但Ryan等[4]学者通过回顾性研究对80例行颈椎后路单开门的手术患者术中仅仅使用SEPs监测方式，结果认为SEPs对术后早期神经功能损伤的预测灵敏度为100%、特异度为99%。此外，如患有糖尿病周围神经病变的患者应谨慎选择SEPs监测方式，这些患者潜伏期可显著延长或缺失，这就导致了假阴性结果的增加。国内学者吴晓东等[5]通过回顾性研究90例颈椎手术患者术中采用SEPs联合spEMG监测方式，术后有9例患者出现不同程度的神经功能恶化，灵敏度为100%，特异度为95.1%，作者认为此种监测方式在颈椎手术中可以达到有效的监测效果，对术后脊髓神经功能恶化起到有效的预防作用，特别是C5神经根麻痹。
1.2经颅电刺激运动诱发电位（TceMEPs）
经颅电刺激运动诱发电位（TceMEPs）是反映脊髓前索传导通路功能的完整性， TceMEPs因记录肌肉为手术节段目标肌肉一致，所一些学者认为TceMEPs可以监测神经根的运动状态。Yasushi等[6]对160例行颈椎后路单开门的患者进行前瞻性研究，术中仅采用TceMEPs监测方式，结果有5例患者发生C5神经根麻痹，其中3例患者术中肱二头肌TceMEPs波幅明显下降，术后立即发生C5神经根麻痹，另外2例患者术中TceMEPs监测并没有发生任何变化，但是术后2天发生了延迟型C5神经根麻痹，所有患者术后6个月内均完全恢复。因此作者认为术中TceMEPs监测可以预测急性神经损伤但对于延迟型神经损伤不敏感。
1.3 自发性肌电（SpEMG）
SpEMG是指在正常状态下，通过表面电极或针电极连续记录肌肉静息电活动，所记录的肌电图为“平线”。SpEMG是监测神经根功能的主要手段，常用来监测某一特定神经根的牵拉或微损伤，从而避免术中损伤;且麻醉对于SpEMG影响较小，假阳性率和假阴性率均较低。Jimenez等[7]学者通过两组病例对比进行前瞻性研究，第一组对55例颈椎手术患者术中不采用任何神经监测方式，术后4例（7.3%）患者发生C5神经根麻痹，第二组116例颈椎手术患者术中采用spEMG监测，术后只有1例（0.9%）患者发生C5神经根麻痹 ，因此作者认为通过spEMG监测可以降低术后C5神经根麻痹的发生率。作者认为在所有的术中神经监测方法中，只有实时spEMG监测可以对C5神经根的刺激或可能的损伤及时显示，因此术中持续的肌电活动应被视为术后C5神经根麻痹的一个警告信号。
1.4 多模式术中神经监测（MIOM）
每种单一监测模式都存在各自的优缺点，因此目前许多学者认为通过联合的监测模式提高手术监测的有效性。Li等[8]研究发现单独使用SEPs和TceMEPs的灵敏度分别为37.5%和62.5%，SEPs+TceMEPs联合监测的灵敏度为100%。对于颈椎手术术中常见的几种联合监测模式为MIOM、TceMEPs+spEMG监测等。
Bhalodia等[9]学者对235例颈椎手术患者术中采用TceMEPs+spEMG监测方式，术后C5神经麻痹发生率为5.1%，包括急性发作5例，延迟性发作7例，对于急性的C5神经根麻痹，TceMEPs的灵敏度和特异度分别为100%、99%，spEMG的灵敏度和特异度仅仅为20%、92%，所以TceMEPs监测对术后急性C5神经根麻痹有较高的灵敏度和特异度，显著的spEMG活动是神经根激惹的早期指示，并且应该利用TceMEP监测评估神经的完整性。曹锐等[10]采用术中MIOM对153例慢性压迫性颈脊髓疾病并接受手术治疗的患者进行研究，术中有8例患者出现监测异常，其中有6例患者术后即刻出现C5神经根麻痹，2例患者出现术后即刻脊髓损伤，作者认为需要TceMEPs和spEMG联合监测术中神经根及脊髓损伤，减少严重不可逆的情况发生。
2 总结与展望
综上所述，C5神经根麻痹是颈椎后路手术后常见并发症，尽管机制未明，但术中可以通过一些干预措施降低神经功能的损伤。对于管理颈椎手术神经并发症的关键是通过术前仔细规划、术中适当的多模式神经监测、精细的外科技术、以及在发现问题时采取果断行动来预防。目前术中神经监测对于预测和降低术后C5神经根麻痹的效果還不确切，因此仍需要大样本、多中心前瞻性研究来验证其监测效果。
参考文献
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