【摘要】 目的 对急性白血病（AL）化疗后并发念珠菌性败血症进行临床研究。方法 回顾性分析450例AL患者的临床资料， 对并发念珠菌性败血症确诊患者的临床表现、辅助检查、诊疗情况进行分析总结。结果 450例AL患者中， 27例确诊合并念珠菌性败血症， 发生率为6.0%， 均处于为化疗后中性粒细胞持续缺乏状态。27例患者确诊后均使用伏立康唑进行抗真菌治疗， 13例死亡， 14例治愈。随访3～25个月， 14例存活患者中11例如期进行后续化疗， 无复发， 无慢性播散病例。结论 念珠菌性败血症是AL化疗后的严重并发症， 三唑类药物治疗念珠菌性败血症效果较好， 念珠菌性败血症不影响AL的后续治疗。
【关键词】 急性白血病;念珠菌性败血症;化学疗法
念球菌性败血症是AL化疗的常见并发症， 其中念珠菌导致的败血症发病率较低， 但治疗难度较大， 极易导致早期死亡、影响总生存率[1]。本研究回顾性分析本院2011年1月～2016年12月收治的450例AL患者化疗后并发念珠菌性败血症的情况， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2011年1月～2016年12月在本院血液科住院化疗的450例AL患者， 诊断均符合相关诊疗标准[2]。本研究经本院伦理委员会批准通过。
1. 2 方法 测量并观察患者体温， 当患者体温>38.5℃， 或出现发热畏寒、寒战时， 抽血进行细菌培养。血流感染的定义：血标本（外周静脉或中心静脉导管）培养阳性， 临床有相关的症状和体征， 并排除标本污染的可能。按血培养情况统计血流感染发生率， 根据药敏试验选用抗真菌药物。真菌培养按全国临床检验操作规程推荐的程序进行， 且符合我国卫生部（现卫健委）2001年《医院感染诊断标准（试行）》真菌败血症的诊断标准[3]。使用法国科玛嘉念珠菌属显色培养基筛查， 念珠菌种属鉴定、药敏试验及判断均在梅里埃VITEK 2 Compact全自动真菌鉴定及药敏分析系统进行。针对确诊为并发念珠菌性败血症患者予以针对性治疗。
1. 3 观察指标及判定标准 记录并发念珠菌性败血症患者的发生情况， 予以随访， 观察并统计念珠菌性败血症的临床表现、药物毒副反应及转归情况。根据《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则》（第3次修订）[4]定义临床转归。
2 结果
2. 1 发生情况 450例AL患者中， 共27例化疗后血培养标本中培养出念珠菌， 确诊为念珠菌性败血症。其中男17例， 女10例， 年龄17～73岁;包括急性淋巴细胞白血病（ALL1）2例， 人急性髓系白血病（AML）15例;其中白色念珠菌10例， 热带念珠菌17例。热带念珠菌性败血症合并细菌血流感染9例， 其中表皮葡萄球菌1例， 肺炎链球菌1例， 金黄色葡萄球菌2例， 大肠埃希菌4例， 铜绿假单胞菌1例;ALL患者7例， AML患者2例。药敏试验显示念珠菌对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B和卡泊芬净等常用广谱抗真菌药均敏感。
2. 2 伴随易感因素情况 全组患者均伴有多种易感因素。27例患者均进行中心静脉导管（PICC）穿刺置管及使用广谱抗菌药物、使用广谱抗菌药物时间5～21 d， 均处于化疗后粒细胞缺乏期、持续粒细胞缺乏时间12～53 d， 使用糖皮质激素化疗12例， 胃肠外营养21例， 口腔黏膜炎7例， 留置尿管11例， 19例处于低白蛋白血症状态。
2. 3 临床表现 念珠菌性败血症患者发热和畏寒是最常见的症状， 合并上腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道反应15例， 合并头痛、头晕、骨痛等症状9例， 合并黄疸、皮疹、肝功能损害13例。同时伴肺部感染19例， 腹腔感染7例， 口腔感染7例。全组患者血清碱性磷酸酶（ALP）及G试验升高， ALP值156～350 U/L， G试验检测值为85～1930 pg/ml。
2. 4 转归 在获得血培养阳性结果前13例患者予以氟康唑或伊曲康唑静脉滴注、7例患者予以氟康唑口服经验性抗真菌治疗， 全组病例确诊后均选用伏立康唑抗真菌治疗（首日6 mg/kg， 之后4 mg/kg， 2次/d， 静脉滴注）， 静脉使用2周后改为0.2 g/次， 2次/d， 口服序贯维持， 共12例患者拔除PICC導管。全组治疗时间为15～164 d， 退热时间为7～19 d， 随访3～25个月， 治疗后14例治愈， 患者体温控制， 症状消失。治疗过程中共出现13例死亡病例， 9例因合并肺部感染加重， 联合抗细菌治疗无效， 最后器官衰竭死亡， 感染死亡率为33.3%（9/27）， 3例因原发病进展死亡， 1例治疗过程中突发脑出血死亡。
2. 5 药物毒副反应 患者在伏立康唑治疗过程中无输液反应发生， 7例出现头晕、恶心、呕吐， 11例转氨酶升高， 其中5例为Ⅲ度肝损害;3例血肌酐轻度升高， 5例严重低血钾症， 无皮疹、过敏、神经及心脏毒性事件发生。5例Ⅲ度肝损害， 3例血肌酐升高合并Ⅳ度肝损害。
3 讨论
近年来， 念珠菌性败血症的发病率呈上升趋势[5]。据美国的流行病学调查数据显示， 其发病率近20年来增加了1倍， 念珠菌已经成为医院血流感染的第四位病原菌。
本组患者均包含多种易感因素， 但因病例数较少未进行分组比较及统计学分析， 亦未进行危险因素预测。本组患者中大多为热带念珠菌性败血症， 白色念珠菌不足50%， 符合血液肿瘤患者非白念珠菌占主流地位的报道， 原因可能与使用唑类药物预防有关， 此外也可能与本院所处地理位置、纬度及环境因素有关。
本组3例均表现寒战、高热、肝脾肿大和肝区叩击痛， 2例伴黄疸， 但均无腹泻、恶心、呕吐、皮肤过敏。回顾性研究结果示， 念珠菌性败血症实验室检查的异常是AKP及G试验异常增高。本组患者确诊前给予氟康唑经验性治疗， 确诊后根据药敏试验结果予以伏立康唑抗真菌治疗， 因感染死亡患者占33.3%， 低于国内外报道[6-8]， 可能与样本量小有关。本组存活患者均如期进行后续化疗， 无复发及慢性播散病例， 支持上述结论。
三唑类、多烯类和棘白菌素类药物是临床最常用的抗真菌药物， 对于粒缺合并念珠菌血流感染的患者， IDSA推荐使用棘白菌素类药物进行治疗[9]。本组患者确诊后均使用伏立康唑进行治疗， 患者的发热较快控制、症状缓解、血培养转阴， 临床总有效率接近70%， 取得了较好的效果， 除部分患者因严重肝损害及电解质紊乱、肾损害需停药外， 其余患者经对症干预后均能较好地耐受， 符合国内外文献报道[10-12]。
综上所述， 急性白血病患者化疗后持续粒缺期容易并发念珠菌性败血症， 该病无特异性临床表现， 与细菌性菌血症较难以区分， 在实际工作中应对高危患者加强监测， 及时进行预防及经验性抗真菌治疗， 伏立康唑治疗念珠菌性败血症疗效确切， 具有较好的安全性及耐受性。
参考文献
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[收稿日期：2019-01-23]
