在神经外科手术中，术前的颅内病变定位非常重要，他关系的到术前手术切口的设计，术中病变的定位，确定病变范围等。由于很多基层医院缺少专门的颅脑定位工具，或手术医师经验不足，确实在颅脑手术中出现过体表手术切口与颅内病变位置偏差的情况，这势必影响手术的效果，甚至关系到手术的成败。由此看出手术前颅脑病变的体表定位非常重要，他是决定手术成败的前提与保证。
随着计算机X线断层扫描（CT）检查的普及，颅内病变的诊断得到质的提升，同时也为颅内病变的体表定位有了较准确的依据。依据CT检查行颅内病变体表定位成为外科医师的基本技能。这种颅内病变体表定位方法较多，可操作性不一，我院神经外科结合自身条件自2008年至今开颅手术术前依据头颅CT行徒手体表定位，以此指导手术，术中证实精确度达到1 cm以内，完全可以保证手术的安全，且简单、方便，可操作性强，容易掌握，适合基层医院医师掌握，现将体会汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料 统计我院自2010年至今332例术中行颅内病变徒手定位指导的手术，其中脑出血148例，脑挫裂伤并血肿134例，慢性硬膜下血肿32例，脑膜瘤16例，脑胶质瘤2例。
1.2方法
1.2.1确定基线 在头颅CT扫描中有一条重要的定位线，即扫描基线。扫描基线常见有3种：①听眉线（Superior Orbitomeatae Line SML），即外耳空与眉间的连线；②听眦线（Orbitomeatal Line OML），即外耳孔与同侧外眦的连线；③听眶线（Reid"s line RBL），即外耳孔与同侧眶下缘的连。最常用的头颅CT扫描基线为听眦线（OML），在一般情况患者能够配合的情况下，确定基线较准确，依据这种标准的头颅CT扫描结果，在体表直接标示患侧外耳孔至外眦连线，标示基线即可。但在临床中，我们见到经常很多患者的CT图像中基线不准确，有的甚至偏差很多，多见于颅脑损伤患者的CT检查中。这与颅脑损伤患者行CT检查时意识不清，无法配合有关，有部分与技师操作水平有关。在这种情况下，没有标准的基准线，这需要需重新确定校正的基线。此步很重要，是后面定位的基础。
在标准基线附近能明确骨性标志的体表定位的有外耳孔、眶下缘及眶上缘，在CT上亦能明确显示。我们通常先确定通过患侧外耳孔的层面为校正基线层面，设定外耳孔为A点，见图1，在患侧眶下缘正中画标记点为B点，在CT上寻找患侧外耳孔层面及眶下缘层面，计算两层面之间的距离，依据两层面交错关系，在眶下缘标记点B点上方或下方标记C点，即通过眶下缘层面在通过外耳孔层面之后，说明扫描外耳孔层面在眶下缘下方，C点应在B点下方，反之C点在其上方；连接AC两点即为校正后大致基线。
此处需要说明的是，AC为大致校正后基线，因为理论上精确的校正基线应该是通过A、B通过两点做平行线，使两线距离为两层面间的距离，即AC"。实际中如果这样不便于操作。而经过计算AC与AC"两线的角度误差最多1°左右，在徒手定位中是可以接受的。验证过程如下：一般从外耳孔到眶下缘的距离，即AB为6～7 cm，而CT检查中基线层面的误差距离，即AC"和AC一般在1cm左右。根据函数关系得出：sin∠BAC"=1/6，tan∠BAC=1/6，进而得出∠BAC"=9.59°， ∠BAC=9.46°。由此看出两连线的角度误差很小，仅0.15°，实际工作中，不会对后续的定位产生大的影响，可以忽略不计。
1.2.2确定病变的体表范围 在确定基线后我们还要标画出矢状线及患侧颧弓，标记出顶结节、额颧突、枕骨结节等骨性标志。在患侧耳前（或耳后）做一垂直于基线的直线，在CT片中找出病变第一层面、范围最大层面及最后一层面，计算出与基础层面的距离，在直线上分别标记为D点、E点及F点，经E点画出与基线平行的直线。在CT中计算病变范围最大层面病变前后缘与中线的在头颅曲面距离，此处我们应用细铅条在CT片上测量，效果理想，然后应用软尺在头皮的病变最大范围直线上标记病变前缘G点、后缘H点，此时连接DGFH四点类圆形区域即为颅内病变的大致体表投影。再回看CT片观察病变范围与顶结节、额颧突、枕骨结节等骨性标志的距离关系验证是否准确，必要时重新测量校正。
2结果
通过以上方法，术中均依据头颅CT结果行徒手体表定位，后依据定位结果设计手术切口，术中指导病变处理，术中未出现头皮切口与颅内病变位置偏差的情况。在硬膜外血肿及脑膜瘤等病变有明确边界的手术中，术中证实体表定位与术中可见病变误差均在1 cm以内，完全可以保证手术的安全及质量。
3讨论
在神经外科，随着检查手段的改进，尤其是计算机X线断层扫描，即CT检查的出现，使颅脑病变的诊断方面得到了质的飞跃，使颅内疾病的误诊率得到极大的降低；更重要的是，头颅CT对于指导颅内病变的治疗意义非凡，尤其在颅内病变精确定位方面非常重要，为此神经外科的同仁们设计制作了多种定位器材及方法，或简单或复杂[2-3]，通过这些方法准确定位后可以为手术操作提供理论依据，保证手术的安全与成功。更产生了一门新的学科---立体定向神经外科学[4]，通过CT或MRI引导的立体定向技术可以将病变定位精确到毫米级，并使锥体系手术及颅内肿瘤等体积切除手术等成为可能。以上手段及学科发展都保证了颅内病变定位的精确，为手术的切口设计、准确寻找病灶及切除范围、减少术中损伤提供了依据和保障。
但以上方法都有其无法回避的缺点：①需要专门的设备，基层常用的CT定位装置一般都比较简陋，很多都是自己动手制作的，这点相对容易解决，而CT或MRI引导的立体定向则需要一套完整的器械，而且价值不菲，一般基层医院无法承受的。②需要二次定位：无论哪种定位方法，都需要在病变诊断清楚后再次性头颅CT或MRI检查来获取定位的信息。颅脑损伤患者，抢救时间非常珍贵，进行二次定位可能延误抢救时机。③增加了检查的费用，无论是简易的定位还是CT引导的立体定向都会增加患者检查次数，增加了患者医疗中的检查费用，在当前我国医保费用不足的情况下这也是个不小的问题。
对于神经外科医师来说，依据头颅CT行颅内病变体表定位是一项基本技能，但这种技能需要有严密的理论依据，而不是根据个人经验大致定位。我院根据自身条件所应用的徒手定位方法是在理论基础上开展的，在实际工作中证实准确、可靠，值得基层神经外科同仁参考。在基层医院，无相关定位设备的情况下，徒手定位方法简单，定位较精确，熟练掌握后能简单、快速、准确的定位颅内病变，尤其对于颅脑损伤、脑出血、病变较大的颅脑肿瘤手术，术前的体表定位手术成功的前提和保障。当然我们并不排斥有器械辅助的精确的颅内病变定位技术，随着医疗技术进步和患者要求的提高，精确的定位技术将会进一步发展，就目前对于颅内病变较小且深在的颅内肿瘤仍建议采用立体定向技术。
参考文献：
[1]吴恩惠.头颅CT诊断学[M].北京：人民卫生出版，1988：14-16.
[2]陈世超，孙伟健，赵峰.简易颅脑体表投射定位装置的探索[J].临床误诊误治，2012，25（4）：49.
[3]陶志强，吕兴盛.介绍一种方便实用的CT-头颅体表定位法[J].浙江创伤外科，2006，11（1）：88.
[4]杨树源，只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版，2008：1513-1514.
编辑/肖慧
