医师完成，术者已经过正规培训取得相应资质并具备熟练开展机器人、腹腔镜或开腹行宫颈癌根治术的能力。两组患者一般资料除BMI外，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.1.1 入选标准 （1）术前均行病理活检确诊；（2）经盆腔B超、CT、MRI等影像学检查证明无其他转移灶；（3）宫颈癌临床分期（ 国际妇产科联盟FIGO，2009年）：ⅠB1～ⅡA2期；（4）身体状况良好，可适应较大手术（无高血压、糖尿病、心脏病、心肺功能障碍，可耐受头低脚高位）。
1.1.2 排除标准 （1）宫颈癌ⅡA2 期以上；（2）各重要脏器功能障碍；（3）严重凝血功能异常者；（4）合并其他部位恶性肿瘤或难以控制的感染性疾病[7]。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 患者无手术禁忌证，行术前准备，包括肠道准备（口服诺氟沙星胶囊及奥硝唑分散片）及阴道准备（每日洁肤净冲洗阴道两次）至少3 d，同时嘱患者少渣饮食，避免糖类、豆类、奶类，已免引起术后肠胀气[8]，于术前日下午16∶00口服清肠药4袋，并于术前日晚21∶00及术日晨5∶00分别给予0.2%肥皂水灌肠一次，至大便呈清水样为止，充分做好肠道准备。于术前1 d清洁脐孔，会阴区备皮，行抗生素皮试。
1.2.2 麻醉和体位 60例患者均采取膀胱截石位，采用气管内插管全身麻醉，麻醉达成后，常规消毒铺巾，导尿管导尿，暴露宫颈后，再次消毒阴道，置入举宫杯，其中达芬奇机器人机械臂及辅助成像系统装置从患者两腿间推进，医师操作平台和图像处理系统置于手术床旁。
1.2.3 手术方法 机器人组：首先在脐孔上3指作一12 mm横行切口套管针穿刺进入腹腔，顺利置入机器人腹腔镜，连接气腹管，形成人工气腹。在内镜监视下穿刺其余3个Trocar，进镜孔两侧偏脚侧15°距离8 cm处打两个8 mm穿刺孔，分别接1号臂、2号臂，1号臂上下各打一个5、12 mm的辅助操作孔。5、12 mm穿刺孔分别置入普通腔镜器械，由手术助手协助完成暴露视野、止血等操作。传统腹腔镜组：手术切口：脐轮上2～3 cm处取镜头辅助切口 12 mm，避开腹部血管区域左、右下腹各2个辅助切口分别长约12、5 mm。
1.2.4 60例住院患者手术均获成功，其中依据患者年龄、意愿、术前病理结果，若为腺癌或腺鳞癌，则行双侧附件切除术，若为鳞癌，术中探查卵巢情况无明显异常、尚未绝经者行双侧卵巢移位术，其余行双侧附件切除术。
1.3 观察指标 观察两组手术时间，术中出血量，术中有无输血、输尿管损伤、肠管损伤、大血管损伤，手术切除淋巴结数目，术后肠道功能恢复时间（以肛门排气时间为参考）、膀胱功能恢复时间（以残余尿<100 mL拔除尿管时间为参考）、术后平均住院时间、术后VAS疼痛评分等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各指标比较 两组术中均无输血、无中转开腹、无肠管及泌尿系损伤等并发症。机器人组与传统腹腔镜组比较，术中出血量减少、术后尿管保留时间缩短，术后VAS疼痛评分较低，差异均有统计学意义（P<0.05）；机器人组较传统腹腔镜组手术操作时间延长，但操作者操作熟练后，手术时间明显呈缩短趋势，且近期手术操作时间与传统腹腔镜组相比较差异逐渐缩小，见图1。手术切除淋巴结数目、术后肠道功能恢复时间及术后平均住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
图1 机器人组手术台数与手术时间关系曲线
2.2 两组术后情况比较 两组患者手术方式及术后相关情况，见表3；两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.117>0.05），见表4。
2.3 术后处理及后续治疗方案 （1）术后两组患者均按照Ⅱ类手术切口常规预防性应用抗生素5 d。
（2）术后4～6 d拔除盆腔腹腔引流管，术后7 d开始训练膀胱功能，4～7 d后拔除尿管，如残余尿量>100 mL，继续留置尿管。（3）两组患者术后病理结果，机器人组：鳞癌22例，腺癌4例，腺鳞癌1例，淋巴结转移5例；传统腹腔镜组：鳞癌30例，腺癌3例，淋巴结转移10例。两组阴道残端及宫旁边缘净，术后恢复良好后，根据相关病理結果，无明确化疗禁忌证，机器人组27例与传统腹腔镜组31例（2例患者拒绝接受个体化放化疗），定期来院接受个体化放化疗，化疗期间严密观察生命体征变化，出现白细胞、血小板降低、恶心、呕吐等化疗相关不良反应者均积极对症处理，无严重不良反应发生。
2.4 术后随访 术后随访时间为2年，部分患者至今仍未完成术后辅助化疗及放疗，现阶段观察术后无一例患者复发、转移。
3 讨论
3.1 达芬奇机器人操作系统应用优势
3.1.1 本研究结果显示，机器人组平均术中出血量为（49.42±18.99）mL，传统腹腔镜组为（63.94±43.27）mL，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。与2009年美国5个妇科中心联合报道42例机器人宫颈癌根治术的平均出血量为50 mL[9]；Yim等[10]回顾性分析了机器人宫颈癌根治术的术中出血量为50～355 mL等相关报道结果相似。主要原因为：（1）机器人的三维高清影像系统可为术者提供立体高分辨率的三维术野，并可将手术野放大10～15倍[11]，可发现细微出血点；（2）机器人手术操作系统机械臂可360°旋转，操作更灵活，发现出血点后可及时止血。可见机器人辅助腹腔镜操作在宫颈癌根治术中较传统腹腔镜而言术中出血量更少，降低了术后贫血的发生率，利于患者术后的恢复。
3.1.2 长期以来，肥胖被认为是影响许多外科手术操作的不良因素之一。本次研究中机器人组平均BMI值为（24.67±3.90）kg/m2，且BMI大于30 kg/m2者2例，传统腹腔镜组为（23.61±2.04）kg/m2，BMI值无一例大于30 kg/m2，两组BMI值比较差异有统计学意义（P<0.05）。原因可能为：（1）肥胖患者体表面积较大，能够满足机器人手术系统各戳孔间的距离，减少各器械臂间的碰撞，利于手术操作；（2）方便术中视野暴露，且镜头臂可根据主刀的意愿进行移动，不再局限于助手操控，术中机器人可以依靠第3个机械臂牵拉及助手帮忙良好的暴露术野，从而减少术中出血、膀胱损伤、输尿管损伤、肠管损伤等相关并发症，促进患者术后的恢复。这充分体现了机器人辅助腹腔镜操作系统相较传统腹腔镜的优越性。
3.1.3 本研究结果显示，机器人组平均术后拔除尿管时间为（15.81±5.98）d，传统腹腔镜组为（19.63±10.16）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。机器人辅助腹腔镜操作系统下保留神经宫颈癌根治术充分发挥了机器人手术系统三维放大视野及在狭小空间内任意改变角度精细解剖、操作准确的优势[12]。Narducci等[13]道了30例行此术式的宫颈癌患者，结果表明99.3%的患者于术后2 d拔除尿管自主排尿，残余尿量均小于100 mL。机器人组较传统腹腔镜组术后膀胱功能恢复快，主要原因有：（1）机器人辅助腹腔镜操作系统拥有三维立体视野，且可将视野放大10～15倍，能够更加清楚暴露手术视野，减少对输尿管及膀胱神经损伤；（2）术后出血少，对泌尿系统血供影响较小；（3）术中操作精细，对膀胱影响较小，减少了术后膀胱感染率的发生；（4）术后下床活动早，可及早行膀胱功能锻炼。
3.1.4 笔者通过观察两组患者应用相同的麻醉方式、麻醉药物种类及术后均应用镇痛泵前提下，术后24 h疼痛情况，机器人组平均术后VAS疼痛评分为（4.85±0.94）分，传统腹腔镜组为（6.45±1.41）分，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），这与El Hachem等[14]在2013年的研究中表明机器人辅助腹腔镜手术与传统腹腔镜手术比较，两组患者术后疼痛无明显差异的相关文献结论不相符，分析本次结果产生原因可能为：（1）机器人手术操作系统具有内窥镜作用，手术视野暴露清晰，使得术中神经损伤小；（2）手术操作精細，减小创面；（3）术后感染率低。由此提高了患者术后的生活质量，利于患者术后恢复，从而减少了社会资源消耗，提高了患者的社会创造价值。
3.1.5 机器人组手术时间通过组内比较可见，从最初开展机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术时的430 min到现如今的193 min，且组内其余因素比较差异均无统计学意义的前提下，手术操作时间呈缩短趋势，至一定程度后手术时间达到稳定水平（图1），可见随着操作者手术熟练度的增加，手术操作时间逐渐缩短，说明机器人辅助腹腔镜操作系统具有一定的学习曲线[15]。
3.2 达芬奇机器人手术操作系统应用前景 达芬奇机器人手术操作系统于2005年被美国FDA批准用于妇科微创手术，2006年由Serth和Abeler完成了第1例机器人辅助腹腔镜宫颈癌根治术，随后越来越多的患者开始接受机器人辅助操作的手术方式并得到了治疗[16-18]。机器人手术操作系统有远程操作平台，为远距离患者能够获得更好地手术治疗操作提供可能，从而减轻了患者医疗保健相关费用，而且手术操作仅需主刀及两名助手即可完成，减少了手术操作人员，有效地利用医疗人力资源，创造了更大的社会价值[19]。另外术者操作环境更轻松、舒适、不易疲劳，可避免术中因术者疲劳引起操作失误，这些均为机器人手术操作系统的进一步发展提供可能[20]。
机器人辅助下腹腔镜手术较传统腹腔镜手术在宫颈癌根治方面能够减少术中出血量、术后尿管保留时间及术后疼痛，其具有可远程手术治疗等发展前景。
参考文献
[1] Toptas T，Uysal A，Ureyen I，et al.Robotic Compartment-Based Radical Surgery in Early-Stage Cervical Cancer[J].Case Report in Surgery，2016，2016（1）：1-7.
[2] Chong G O，Lee Y H，Hong D G，et al.Robot versus laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy for cervical cancer：a comparison of the intraoperative and perioperative results of a single surgeon’s initial experience[J].International Journal of Gynecological Cancer，2013，23（6）：1146-1150.
[3] Corrado G，Fanfani F，Ghezzi F，et al.Mini-laparoscopic versus robotic radical hysterectomy plus systematic pelvic lymphadenectomy in early cervical cancer patients.A multi-institutional study[J].European Journal of Surgical Oncology，2015，41（1）：136-141.
[4] Ahmet Göçmen，Fatih Şanlıkan，Mustafa Gazi Uçar.Robot-assisted hysterectomy vs total laparoscopic hysterectomy：a comparison of short-term surgical outcomes[J].Int J Med Robotics Comput Assist Surg，2012，8（4）：453.
[5] Yim G W.Role of robot-assisted surgery in cervical cancer[J].International Journal of Gynecological Cancer，2011，21（1）：173-181.
[6]刘忠宇.Davinci机器人系统在宫颈癌手术中的临床应用研究[D].北京：中国人民解放军医学院，2015.
[7]丁晓萍，张亭亭，侯庆香，等.机器人手术系统、腹腔镜及开腹手术治疗宫颈癌的对比研究[J].临床肿瘤学杂志，2014，19（7）：608-612.
[8]赵玲，邱涛.达芬奇机器人辅助腹腔镜下子宫颈癌根治术治疗与护理[J].检验医学与临床，2015，12（4）：563-564.
[9] Asano H，Todo Y，Watari H.Adjuvant chemotherapy for early-stage cervical cancer[J].Chin J Cancer Res，2016，28（2）：228-234.
[10] Yim G W，Kimm Y T.Robotic surgery in gynecologic cancer[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24（1）：14-23.
[11]丁玉兰，赵卫东.机器人手术在妇科恶性肿瘤手术治疗中的应用[J].国际妇产科学杂志，2011，38（1）：56-59.
[12]真酌，李慧玲，吕丽.腹腔镜下保留神经的广泛子宫切除术治疗宫颈癌52例临床效果分析[J].工企医药，2013，6（4）：325-327.
[13] Narducci F，Collinet P，Merlot B，et al.Benefit of robot-assisted laparoscopy in nerve-sparing radical hysterectomy：urinary morbidity in early cervical cancer[J].Surg Endosc，2013，27（4）：1237-1242.
[14] El Hachem L，Acholonu U C Jr，Nezhat F R.Postoperative pain and recovery after conventional laparoscopy compared with robotically assistedlaparoscopy[J].Obstet Gynecol，2013，121（3）：547-553.
[15] McVey R，Goldenberg M G，Bernardini M Q，et al.Baseline Laparoscopic Skill May Predict Baseline Robotic Skill and Early Robotic Surgery Learning Curve[J].J Endourol，2016，30（5）：588-592.
[16] Coad L B，Ramirez P T，Burke W，et al.Role of Minimally Invasive Surgery in Gynecologic Oncology：An Updated Survey of Members of the Society of Gynecologic Oncology[J].Int J Gynecol Cancer，2015，25（6）：1121-1127.
[17]樸金霞，吴平乐，李静.机器人手术系统在妇科肿瘤手术中的应用分析[J].中国妇幼保健，2016，31（22）：4881-4882.
[18]黄志华，屠蕊沁.达芬奇机器人辅助妇科手术的临床分析[J].现代妇产科进展，2014，23（11）：895-897.
[19] Maheshwari M，Ind T.Concurrent use of a robotic uterine manipulator and a robotic laparoscope holder to achieve assistant-less solo laparoscopy：the double ViKY[J].Journal of Robotic Surgery September，2015，9（3）：211-213.
[20]龚朱，杨爱华，赵惠康.外科手术机器人发展及其应用[J].中国医学教育技术，2014，28（3）：273-277.
（收稿日期：2016-12-29） （本文编辑：程旭然）
