摘 要：社区医疗卫生服务作为“城市社区卫生服务网络”的主体，是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的基础环节，是推进医疗卫生体制综合改革的交汇点。为充分发挥社区医疗卫生服务在城乡医疗卫生服务体系中的基础性作用，探索建立高效、惠民、便民的社区卫生服务体系，铜陵市社区医疗卫生体制改革需要在多方面进一步深化。
关键词：铜陵 医改 社区医疗卫生
社区医疗卫生服务作为“城市社区卫生服务网络”的主体，是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的基础环节，是推进医疗卫生体制综合改革的交汇点。铜陵市医疗卫生体制改革致力把医改的着力点放在基层，在社区医疗卫生服务网络建设、医疗卫生服务模式创新、服务内涵转变和内部运行机制改革等方面进行了积极的探索，社区医疗卫生服务体系建设得到前所未有的发展。但社区卫生服务中心（站）的功能定位不清问题、人才缺乏首诊制重任难承担问题、双向转诊上转容易下转难问题、补偿机制和服务需求的矛盾问题在很大程度上仍然阻碍其基础作用的发挥。
一、探索现代社区医疗卫生体制模式，建立社区医疗卫生服务长效机制
世界各个国家都十分注重自己社区卫生体制的改革和完善，现在总的来说有三种模式是当今国际范围内被大家认可的，分别是：1.以英国为代表的国家经营模式。这种模式以政府预算为主要筹资方式，以公立医疗服务机构为主体，并通过高薪激励和严格的考评与监控来保障高水平的社区医疗人才和医疗服务。2.以美国为代表的私营为主体的经营模式。以民间的私营医疗与保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。3.以新加波为代表的政府引导、多元参与模式。这是一种政府引导、多元参与、政府管理与市场竞争相结合的中间模式。严格意义上来说，铜陵市社区卫生机构均为非政府开办，有效合理的社区医疗卫生服务筹资、补偿机制和竞争机制尚未形成，因此，既要学习借鉴英国加大政府财政投入力度的做法，也要借鉴新加坡多层次医疗保障体系的成功经验，鼓励私人和社会团体自愿开办医疗机构形成不同医疗机构之间的适度竞争，提高医疗资源的利用效率，改善服务形式，服务政策灵活多样，促进社区卫生服务的规范化、制度化、科学化，逐步形成特色的社区医疗卫生服务体系。
二、探索新型社区医疗卫生运行模式，规范社区医疗卫生财政保障机制
借鉴厦门、天津将现有的社区卫生服务中心分为社区公共卫生服务中心（提供预防、保健、健康教育和计划生育服务）和社区医疗服务中心（提供治疗和康复服务），两个中心在同一地点办公的做法，选择1-2个社区医疗中心进行试点。对社区公共卫生服务中心采取全额拨款，同时，将社区医疗服务中心归并给大医院，实现统一财务核算，医疗活动由其统一管理指导，其医务人员由大医院培训，并由大医院派出专家提升社区医院的医疗水平，依据门诊人数向社区医疗中心提供补贴。这种运行模式明确了政府的角色，即政府是社区公共卫生中心的资金提供者，通过全额拨款保障其运行；政府对社区医疗中心主要起监督、引导的作用。一方面，通过优惠价格政策培养社区医疗中心供养自身的能力；另一方面，通过补贴对社区医疗中心的发展提供支持，补贴同就诊人数直接相关以保障效率，既解决了社区医疗人员的激励问题，也有利于提升社区卫生机构医务人员的技术水平。
三、完善首诊双向转诊制， 促进医疗卫生机构优势互补资源共享
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》在健全基层医疗卫生服务体系方面，明确提出要“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。……引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”由此可见，医改在这方面的思路相当明确。在实施社区首诊、双向转诊上，以英国、德国等为代表的欧洲国家已有相当成熟的经验，国内一些城市在这方面也进行了一些有益的探索（如北京、南京）。铜陵市应积极借鉴国内外首诊与双向转诊制的实践及成功经验，完善相应的首诊与双向转诊标准，规范转诊流程。具体来说，铜陵市在已有的“首诊、双向转诊制”基础上还要补充如下几点：
第一，政府要要求所有民众必须在尚未生病前到一个社区医疗卫生中心（站）注册，该中心（站）以后就成为其定点门诊服务机构。
第二，居民就医除急诊外必须到所在社区医疗中心（站）由定点卫生院医生诊断，才能报销医药费用。轻微症状、常见病、多发病在社区医疗中心（站）治疗，重病和社区医疗中心（站）无能力治疗的病人由医生开具双向转诊上转单，转到定点支援的市、县级医院就医。如果病人直接进入市、县级医院看病，则住院费用自理。
第三，完善转诊标准。对符合向社区中心（站）转诊条件而患者不同意者，自医院发出通知书之日起，医保将降低其后继治疗的报销比例。符合向社区中心（站）转诊而医院未及时发出通知且未实行转诊者，由政府监管部门责令医院对科室领导和责任医生做出处罚。
第四，允许市民根据服务情况在一定期限内（如一年）更换定点首诊社区中心（站），以更好地保护市民健康权益，同时促进医院之间竞争。
此外，还要通过健康教育、舆论宣传等方式，转换居民的就医观念和习惯，提高居民的契约意识。逐步形成小医院看常见病、多发病，大医院看疑难病、危重病的模式，这样，基层医院的收入得以保障，大医院的科研教学任务也能更好的履行，促进医疗卫生机构优势互补、资源共享。
四、完善全科医生培养制，促进社区医疗卫生服务可持续发展
世界卫生组织指出，未来的医疗服务应逐步转向以全科家庭医疗为主，倡议21世纪各国全科医生应占医生总数的1/2或更多。2011年我国颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出， “到2020年，我国将初步建立起全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生”。可见，培养大批合格的全科医生是我国卫生人力开发与建设的主流和方向，是卫生队伍建设的长远之计。随着卫生体制改革的不断深入及居民对医疗卫生需求的增长，铜陵在培训全科医生方面，既要满足现在社区卫生服务的急需，也要考虑今后的提高与发展。
一要推行规范化培训。第一步，现阶段要充分利用现有基层卫生人员，把在职人员转型培训作为重点，对从事或即将从事社区卫生服务的执业医生采取脱产或半脱产的方式进行全科医生岗位培训，经省统一组织考试合格获得全科医生岗位培训合格证书。第二步，培养高素质、高水平的人才，保证全科医生健康持续发展。鼓励医学本科毕业生进入全科医生队伍。包括参照国外做法，规定医学生本科毕业后到社区工作一定年限（3-5年）后才能从事专科。也可以借鉴国家培养免费师范生的成功经验，考虑对全科医生、预防医学专业的学生采用免费或低收费政策，签订培养合同，保证他们学成后服务社区。
二要加强社区实践基地建设及实践环节教学。社区实践是全科医学教育的重要组成部分， 是理论教育的继续， 是联系实际的桥梁通过社区实践基地抓好实践的教学环节，培养全科医生创造性思维能力、语言表达能力、人际沟通能力、应变能力、综合分析能力、社会实践能力，这对于提高全科医生的综合素质有重要意义。
三要完善政策保障体系。一方面，逐步提高社区全科医生的待遇。全科医生的收入即使无法高于市区大医院专科医生，也至少与其持平。当社区医生与大医院的专科医生有同样的社会地位，自然会吸引目前已在社区工作的医学本科生及大医院的住院医生跨入社区全科医生行列。那么，在两三年内让铜陵的规范化全科医生数量大幅提升就有了可能。另一方面，落实全科医生编制、聘用、任职资格、执业等一系列政策，解除社区医务人员的后顾之忧。
四要制定相应举措。促进铜陵职业技术学院扩大医疗卫生人员招生规模，为铜陵基层医疗卫生机构定向培养急需的全科护士。
五、完善政府监督考核制，促进社区医疗卫生服务优质高效
社区卫生服务的发展，不仅需要政府的扶持，也需要政府的监督管理。只有这样，社区卫生服务才有可能向着规范化的方向发展。为此，铜陵目前需要做好以下工作：
一要制定完备的社区医疗服务标准。社区医疗卫生机构提供的服务，达到规定的质量考核标准，才能得到全额拨款，否则，就不能获得政府财政的全额拨款。这里可以引入居民满意度评价，并作为重要的考核依据，以此促进社区医疗机构改善医疗服务质量，提供优质、高效的服务。
二要健全公开透明的投诉制度。政府有关部门可以借鉴英国社区医疗机构管理的经验，建立由卫生管理部门、地方政府、医生和居民代表组成的监督机构。这个机构的主要职责是对居民反映的社区卫生服务存在的问题进行调查、分析，并向卫生部门或劳动与社会保障部门提出解决问题的措施。
三要健全社区医疗信息系统。即通过网络系统将社区医疗保健的信息与各专业医院共享，使用统一的医疗保险病历或门诊病历，一般病人在必要的医疗会诊或手术后，其相关医疗信息将转往所在社区的医疗保健机构或服务中心，作为日后日常护理、康复、保健信息，社区医疗卫生服务中心（站）有义务将必要的日常服务信息反馈给医院或相关医疗机构，以便保证医疗过程的连续性。
参考文献：
[1]中共铜陵市委铜陵市政府关于医药卫生体制改革的实施
意见.
[2]杜乐勋，张文鸣，王培舟.中国医疗卫生发展报告[M].北京：
社会科学出版社，2008.
[3]楚廷勇.发展我国社区医疗卫生服务体系的思考[J].长春
大学学报，2011（3）.
（责任编辑：杨再梅）
