正确处理医、患、保三者关系，构建和谐医保体系是医疗保险制度改革进程中须长期探讨的重大课题。在现实生活中，“看病贵、看病难”仍是老百姓的一大心病。医疗消费水平居高不下，因病致贫、因病返贫的现象还时有发生。“癌症病人一半是被病吓死的，一半是被医疗费卡死的”，这貌似戏言的背后折射出更多的是民生的艰难，是老百姓对现行医疗卫生体制的不满和对社会保障的更多期盼。党的十六届六中全会提出的“构建和谐社会”的目标为社会事业的发展带来了前所未有的契机，也对医疗卫生和社会保障事业的发展形成了倒逼之势。因此，政府各部门应戮力同心，协调医疗卫生和医疗保险事业的发展，破解“看病贵、看病难”的难题。现结合我市医疗卫生事业发展和医疗保险制度改革的实际，作如下探讨：
现状问题
医疗资源配置不均衡，社区医疗卫生严重滞后。扬中市现有两所二级医院、六个社区卫生服务中心和六十个社区卫生服务站。由于发展过程中诸多原因，呈现出市人民医院一枝独秀，占有了50％以上的资金、人才、设备、技术等资源，而社区医疗机构则因投入不足、底子薄、冗员多而高层次人才稀少、医疗设备和医疗技术水平滞后等因素举步维艰，尚未形成完善的社区医疗服务体系。老百姓看病一窝蜂地涌向市人民医院，在缺乏竞争的机制下，看病焉能不贵?
公立医疗机构运行机制不合理，公益性质淡化。由于财政投入比例偏低，医疗机构“以药养医、以查养医、以收养医”现象突出，保吃饭而轻监管，不合理的收费增加了群众的医疗负担，“看病贵”的问题比较突出。
药品和医用器材生产流通领域秩序紊乱，价格过高。由于现行国家管理部门体制改革不到位、监管不力，新药、贵药不断亮市，老药、廉药难觅踪迹。加之药品招标猫腻多多，导致药品和高值医用耗材流通环节过多，层层加价、层层回折，成本最终计到老百姓头上，成为“看病贵”的帮凶。
医疗保障层次偏低，老百姓负担仍然较重。目前，我市27万居民中，基本医疗保险参保人数47306人，住院医疗保险参保人数14538人，合作医疗保险参保人数180199人，全市参加社会保险总人数达242047人，占全市总人口的88.72％，基本建立起了多层次、广覆盖的社会保障体系。但和群众的需求、周边发达地区发展的态势以及小康县市的总体水平相比，还有一些差距：一是仍有12％的市民游离在社会保障网之外，遭遇疾病没有保障。二是农村合作医疗的缴费基数较低，补偿水平也较低，尚不能完全遏制农民因病致贫、因病返贫的现象发生。三是社区机构医疗质量、管理体系、信息化水平难以完善和提高，导致医疗保险小病在社区的目标难以实现。四是现行政策的包容性不强，异地转保等难题尚未解决，影响市民的参保热情和医保扩面工作。
由因浅析
破解“看病难、看病贵”的难题，关键是降低医疗费用，提高保障水平，这就需要医疗卫生、医疗保险事业健康协调发展，而医疗卫生与医疗保险部门由于利益出发点不同，在现实中存在着诸多可调和的或不可调和的矛盾，这些因素无疑会制约着医疗、医保事业的和谐发展。
管理部门职能不同，在对医疗机构的管理中扮演的角色也不同
医疗卫生机构由卫生局主管，医疗机构的管理主要在技术和诊疗规范层面，扮演的是教练员的角色。而医保部门主要职责是制定合理的医保政策，依法对医保基金的征收、支出、存储进行管理。在对医疗机构的监管中更多地是从参保人利益出发，维护基金的安全、发挥基金的效能，扮演的是裁判员的角色。不难推断，作为教练员的医疗卫生部门要的是业绩，对于违规现象，往往是“手软”、“护短”的。而作为裁判员的医保部门为了维护参保人利益，往往标准、规矩较多，不受医疗机构欢迎和支持。卫生、医保两个管理部门，目前还在一定程度上存在分歧、制衡的矛盾和冲突。
医疗卫生改革的滞后抵销了医疗保险给老百姓带来的实惠
众所周知，农村合作医疗保险给百姓带来了一定的实惠，但这种实惠往往被医改不配套带来的医疗费用偏高所抵销。今年上半年，我市参合人员人均住院费用为6741元，平均补偿金额1842元，是镇江市平均水平的1.5倍，而农民自费金额也比镇江市水平高出一倍多，农民看病的负担并未真正减轻。
策略思考
提高新农合保障水平，促进农合向基本医疗保障转轨。目前我市已初步建立起覆盖城乡的立体医疗保险网络，城镇居民医疗保险也将于2008年1月1日起施行，全民医保的目标已经实现。但由于历史形成的二元经济结构和我市财力的限制，18万农民享受的仍然是低缴费、低保额、低水平的合作医疗形式。随着经济发展与城镇化速度的加快，随着财政投入力度的加大，在不久的将来，我市将像苏南发达县市一样，实现“新农合”向城镇居民基本医疗保险的转轨，消除城乡差距，解决农民因病致贫、因病返贫问题。
拓展医保基金使用渠道。增强健康保障功能。目前医保基金的使用尚处在对参保病人医疗费用的补偿方面，而对健康宣传、疾病预防参与不够，若将医保基金使用-范畴适当拓展，则更有利于提高基金使用效率，减少基金总支出。例如拿出统筹基金的5％-10％通过各种渠道对居民进行健康宣传、健康教育和健康体检，允许个人账户积累多的参保人投资预防和保健项目等。
几点探讨
完善社区功能，让医保真正走进社区
首先，逐步提高社区卫生机构的医疗仪器装备和医疗技术服务水平。在社区卫生机构人事制度改革成功的基础上，通过财政投入统发医务人员工资，并实行药品独立招标平价供应制度，使得社区卫生机构的公益性明显增强，医保政策充分向社区倾斜，吸引居民社区就诊。二是实行社区首诊、双向转诊制，社区在为居民建立健康档案的基础上，建立全科医生密切联系本社区参保病人的模式，确保参保病人小病进社区首诊，大病进医院治疗，进社区康复，让社区真正“动”起来。
建立医、保双方良性互动关系
医疗保险经办机构与医疗服务机构的共同服务对象都是病人，一方为参保职工提供医疗服务，另一方为其支付相关费用，目标都是让病人看好病，只是在费用的收取上需要协调利益关系。这种目标的一致性使双方有了沟通与合作的基础，而不同的利益双方又似乎在对立中博弈。从短期看，双方一方利益的增加建立在另一方利益减少的基础上，具有不可调和的矛盾。但从长期看，两者的发展互为基础和保障，可谓一荣俱荣，一损俱损。一方面，医疗保险制度的平稳运行和持续发展给医疗机构带来了稳定的医疗资源，让广大老百姓能看得起病，激发老百姓的医疗需求，拉动医疗消费。另一方面，医疗服务机构的健康发展规范经营让参保病人享受更好的医疗服务，从而扩大医保覆盖面，增加基金的稳定性。
医保部门应制定合理的筹资、补偿政策和科学的结算方式。
制定政策时应依据保障适度、以收定支、收支平衡、略有结余的原则，保障基金的稳健运行，不能把风险一味地转嫁给医疗机构。在结算方式上，要多措并举，在总量控制、分配上力趋合理，化解矛盾。
医、保双方应认真签订和履行服务协议。
双方应立足长远和根本利益，以维护百姓利益为宗旨，以促进协调发展为根本，按照互利双赢和协调合作的原则认真签订服务协议，明确双方的权利和责任。协议生效后，应作为处理双方关系的行为规范。
建立联席会制度，通报情况，相互监督。
医、保双方应及时通过联席会增进沟通，减少摩擦。同时，在工作中互相监察，督查对方的不合理行为，从而形成良性和高效的互动与合作关系。
医疗卫生和医疗保障都是政府工作的重要组成部分，因此，市政府主动统筹、协调两者的关系，促进其和谐发展至关重要。坚信有全社会的倾力支持，医疗卫生和医疗保障事业必然会迎来一个美好的明天，百姓“看病贵”的难题将会得到妥善的解决，医疗保险真正成为百姓的守护神。
