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摘要：本文在分析双向转诊和居民健康档案建设存在问题的基础上，对基于居民健康档案的双向转诊信息资源共享平台进行研究。以居民健康档案为核心，构建双向转诊的信息资源共享平台，实现了二者之间的相互促进、良性发展，为居民提供全方位、连续的医疗卫生服务。
关键字：健康档案;双向转诊;共享平台
中图分类号：TP393 文献标识码：A
文章编号：1009-3044（2019）18-0271-03
Abstract：Based on the analysis of the problems of two-way referral and the construction of personal health records， this paper studies the information resource sharing platform of two-way referral on the basis of the residents" health records.With the core status of the personal health records and the construction for the information resources sharing platform of two-way referral， it realizes the mutual promotion and benign development between two-way referral and PHR， and it can provide all-round and continuous health services for the residents.
Key words：Health Records; Two-way Referral; Sharing Platform
近年来，医疗卫生领域的信息化建设进一步加强，电子病历、LIS、PACS等系统的广泛应用不仅提高了医院的工作效率，同时也提升了医院信息化管理的水平，尤其是患者诊疗信息的共享方面。相对于大型医院的医疗卫生水平、信息化建设的水平快速发展，社区卫生服务的水平、信息化建设方面却受到了很多因素的制约，尤其是中小型城市。然而，随着经济的发展、人民生活水平的提高、人口老龄化等问题，人民群众对医疗卫生服务提出了更高、更多方位的需求，这些需求仅仅靠一些大医院是无法实现的，这就需要整合卫生资源，构建新的医疗信息共享模式，实现区域内医疗数据交换与共享，为群众提供全方位、连续的医疗卫生服务。
1 概述
1.1 双向转诊
我国在1997年开展社区卫生服务工作的同时，提出了建立双向转诊制度。2003年开始，全国在加快推进社区卫生服务工作的同时，也加快了社区与医院之间的双向转诊工作。所谓双向转诊就是基于患者病情、居民健康的需要下，而在上下级医疗机构之间或综合医院与专科医院间的转院①疾病诊治过程[1]。社区卫生服务机构由于设施和技术水平等方面因素，无法诊断治疗的患者转向上级医院，当患者病情平稳后则可转入社区卫生服务进行继续治疗或者疾病的康复。双向转诊是解决当前我国医疗卫生资源配置不均衡、引导患者合理就医、提高卫生资源的合理利用的有效手段之一。
1.2 居民健康档案
2009年，作为“新医改”推进中的重大民生工程——居民健康档案（Personal health record，PHR），被列为政府财政支持的，免费为居民提供的基本公共卫生服务项目。卫妇社发（2009]113号文中将“健康档案”定义为：健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[2]。推行居民健康档案一项民生工程，同时又具有极其重要的现实意义。健康档案是连续、动态的反映居民的健康状况，从居民的角度，它可以帮助居民详细、连贯的记录及分析健康状况;从医护人员角度，它可以为医护人员提供患者既往病史资料，包括以往检查、治疗及疾病发生发展信息，既可以减少重复检查，降低医疗费用，又可以提出有针对性的治疗方案;从卫生管理部分角度，它为卫生政策制定提供科学依据，同时又可以监控医疗机构行为，提高医疗质量。
2 双向转诊和居民健康档案实施过程中存在的问题双向转诊与居民健康档案建设推行多年，取得了一些成绩，但是在实施的过程中还存在着一些问题。
2.1 双向转诊实施过程中存在的问题
（1）社区居民方面
社区居民传统的就医观念会制约双向转诊的实施。他们认为大医院的医疗水平较高，对社区卫生服务机构不信任，所以当其患病后首诊医疗机构选择就会直接跳过社区卫生服务机构，直接到大医院就诊，社区卫生服务机构首诊率偏低。长此以往，社区卫生服务机构的基本医疗功能得不到发挥，大医院大部分的资源都在处理常见病、多发病，各级医疗机构未能“各司其职”，人民群众看病难的问题会越来越严重。另外，社区居民对双向转诊的知晓度不高、认识不全面也会影响双向转诊的实施。社会对双向转诊的宣传不足，居民知晓度不高，对双向转诊缺乏认识或者在认识上存在一些误区，愿意转上级医院的多，疾病康复期愿意下转回社区的人较少，影响了双向转诊服务的连续性。
（2）社区卫生服务机构方面
社区卫生服务机构全科医生数量不足，医疗仪器设备缺乏导致社区卫生服务机构的“守门人”作用发挥不充分。社区医疗机构信息化水平相对较低，居民健康档案建立不完善。社区医护人员缺乏与患者互动的主动性，没有对转诊后的患者治疗康复情况进行回访。多方面原因影响了医疗服务的及時性和连续性[3]。
（3）政府机构方面
虽然政府制定了相关的双向转诊政策，但是实际操作性不强，同时又缺乏有效的约束政策和监管机制，也是双向转诊下转率偏低的原因之一。政府财政对基层医疗服务机构投入相对较少，也在一定程度上制约了双向转诊的发展。缺乏医疗信息共享平台，上下级医疗机构间的医疗档案信息不能充分共享，也在一定程度上影响了医疗信息的利用率、医疗服务的连续性。
2.2 居民健康档案建设中存在的问题
健康档案应该要能连续的、动态的反映居民的健康状况，其包含的范围较广，数据量大，工作繁重，有些工作人员存在应付工作或检查的情况，信息填写不完整，只有居民的个人基本信息，健康信息或者诊疗信息缺乏，尤其是重点人群的疾病诊疗康复数据缺失，使得健康档案的建设成为摆设。同时，健康档案的建设管理不规范，信息化管理水平不高，导致“死档”现象严重[5]。居民健康档案建设缺乏统一规划的政府信息共享平台，各类医疗机构信息系统之间不能互联互通，健康档案中的信息不能及时地进行整合与更新，信息需要二次录入，工作效率低下，影响了健康档案建设的积极性和利用率[6]。
3 基于居民健康档案的双向转诊信息资源共享平台研究
双向转诊和居民健康档案的建设中都存在着一些问题，两者间共同存在的问题就是居民医疗信息的共享问题，信息不能有效共享，健康档案的建设就只能流于表面，“死档”的现象还会日益加重。只有充分的实现信息共享，才能优化双向转诊的操作流程，有效的整合医疗卫生资源，居民健康档案的建设与使用、双向转诊都能得到相互促进、良性发展。
本文以信息共享平台、数据共享交换中心建设为基础，构建上下级医疗机构间的双向转诊模式，实现医疗卫生信息资源共享。这样既可以达到促进双向转诊，缓解看病难问题、提高社区卫生服务首诊率的目的，又可以从“以用促建”的角度推进居民健康档案的建设。
3.1政府加强政策引导和投入
我国制定了《基于居民健康的区域卫生信息平台技术规范》并于2014年10月开始实施，有利于改变健康档案信息化建设混乱、标准不统一的局面，推进各级医疗机构间卫生数据的整合。政府还应该在社保、财政等方面制定相应配套的政策，从政策上加强引导推进双向转诊的实施。政府要积极促进上下级医疗机构之间构建信息共享平台，在信息资源共享的同时，政府也可以提供双向转诊的监管力度。另外，还应加强全科医生队伍建设，提高社区卫生服务的首诊能力，逐步实现基层首诊、双向转诊的分级诊疗机制，提高医疗卫生资源的利用率。
3.2 “以用促建”，打造信息管理平台
目前，不少地方政府以利用行政指令下达、拨款经费为奖惩手段来提高居民健康档案的健康率，重数量轻内涵，导致健康档案的建设水平不高、信息虚假等情况。健康档案的建设是以社区为主，但数据的来源不能仅仅来源于社区，需要整合社区医疗、预防、保健信息，电子病历信息如图1，建设应以用促建、重点突出、分步实施、循序渐进。一是要加大宣传、积极引导，使社区居民对健康档案有一个正确认识，提高建档的积极性;二是要把健康档案真正的“活”用起来。
（1） 方便居民使用，促进双向转诊的推进与实施
目前很多的健康档案平台建设，只注重医生用户的使用方便，而忽略了社区居民。居民是健康档案的建档对象，又是健康档案的使用方之一，不能只让他们“建”而不“用”，只有“用”起来才能“活”起来。因此，信息管理平台要方便社区居民使用，让居民通过平台可以查询自己的健康档案、健康处方，签约家庭医生、在线医疗咨询、预约诊疗等服务，同时配合以移动穿戴设备、物联网技术可以将居民的健康数据，尤其是重点关注人群的数据如血糖、血压、心电监测等指标数据实时上传，方便家庭医生获取疾病数据信息，为居民提供长期的跟踪管理与服务。“以用促建”在提高居民健康档案平台使用率的同时，也加强了居民与全科医生的交流和互动，在一定程度上提高了居民患病的社区首诊率、对全科医生的信任度，促进了双向转诊的推进与实施。
（2） 构建数据中心，实现居民诊疗信息在各系统间的互联互通
目前，各医院信息化建设各自为政，患者到一个医院就诊就需办理一张就诊卡，各医院间患者数据不互通。要想使数据互通，患者信息整合，首先是身份识别，不同医疗机构系统间身份的识别，必须建立患者主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI）。患者主索引就是为患者建立基本的信息检索目录。目前建立统一的患者主索引，主要是通过发卡的方式实现，例如医保卡或者不同地区发放的社保卡，这种模式最大的优点就是尽量保证每个居民（患者）具有唯一的ID号码。其次是构建数据中心，数据中心的建立要满足不同医疗机构信息系统文档交换和共享的要求，需遵守医疗卫生信息集成规范标准化组织（IHE）制定了MPI/PIX规范和XDS规范，以实现跨医疗机构的患者信息共享，信息提取与交换基本过程[4]如图2所示。基于MPI/PIX和XDS规范而构建的居民健康档案数据中心通过患者主索引对居民身份进行识别、数据的索引与调取，以实现医院、社区等系统间的互联互通，保证对同一居民分布在不同系统中信息提取与交换的完整性与准确性。数据中心的建立不仅有助于各医疗机构间的业务协同与数据的共享，也有助于卫生行政管理部门加强对医疗卫生机构及业务进行监督管理。
（3） 开通“绿色通道”，优化双向转诊的流程
上下级医疗机构之间通过多种形式建立长期的合作关系，利用目前比较常见的医联体模式。在处理好利益分配问题的基础上，医院为合作社区开通转诊“绿色通道”，社区居民享受优先预约专家、预约病床等服务，优化双向转诊的流程。上级医院医生通过平台直接获取居民的前期诊疗及相关检查信息，避免一切重复性检查;当疾病趋于平稳进入康复治疗阶段时，医院在下转患者至社区卫生服务机构进行后期的康复治疗的同时，将患者的诊疗信息、康复治療指导方案也通过平台进行下转。
4 结束语
以居民健康档案为核心，构建双向转诊的信息资源共享平台，实现了二者之间的相互促进、良性发展。“以用促建”——以居民、双向转诊的便捷使用促进居民健康档案的建设与完善;同时，居民健康档案的完善又推动了双向转诊的实施。
参考文献：
[1] 钟艳宇，陈娟.我国医联体中双向转诊制度的实施现状及对策[J].中国医药导报，2017，14（16）：154-158.
[2] 刘利群，郭浩岩.居民健康档案管理中需要回答的十个问题[J].中国全科医学，2010，13（11A）.
[3] 李娜.城市医疗服务中双向转诊的机制研究[D].天津医科大学，2014.
[4] 丁宝芬.医学信息学[M].南京：东南大学出版社，2017.8
[5] 张悦，王茜，王健.居民电子健康档案建设中存在的问题与对策[J].中国卫生信息管理，2018，15（6）：644.
[6] 朱成英.分级诊疗制度下健康档案管理存在的主要问题与对策[J].北京档案，2018，6：39-40.
【通联编辑：光文玲】
