[摘要] 看病难问题关乎国计民生，已成为当前国内一项重要命题。随着国家进行医疗卫生体制改革，颁布一系列政策条例，看病难问题得到了一定程度的缓解。围绕看病难问题，社会各界学者们提出了各自的看法和解决方案。通过研究分析，我们能清晰地认识近些年该领域的研究轨迹及内容特点，以及研究中存在的一些问题，从而更好地展望该领域研究的前景，推动看病难问题的有效解决。
[关键词] 看病难；医疗改革；医疗服务
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（a）-0014-03
Literature review on domestic difficulties of medical treatment
ZHANG Yan WANG Xi-xi QI Wen-bo WANG Jun-hua▲
School of Politics and Public Administration， Soochow University in Suzhou City of Jiangsu Province， Suzhou 215123，China
[Abstract] Difficult medical treatment issues are related to state plans and people′s livelihood，which has become an significant domestic proposition. In the wake of the medical and health system reform，the government promulgated and carried out a series of policies and regulations， and the difficult medical problems have achieved a certain degree of ease. Meanwhile，around the difficult problem， academic community put forward their views and solutions. Through research and analysis，we can clearly recognize the trajectory，contents and festure of related fields，as well as some problems existing in research in recent years. Therefore，we can better look into the future in the field and then push forword solution of practical problems.
[Key words] Difficulties of medical treatment； Health care reform； Medical Service
自20世纪90年代我国医疗卫生服务市场化改革以来，看病难问题就一直是社会关注的热点。尤其是近几年来，有调查显示，看病难问题甚至超越住房问题，跃居国人首要难题。从1997年国务院颁布《关于卫生改革与发展的决定》，2006年《国务院关于发展城市基层卫生服务的指导意见》，到2009年国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，再到2012年底党的十八大报告中提到的提高人民健康水平的有效措施，2013年2月国务院颁布《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，从中能看出政府解决看病难问题的坚定决心和迫切愿望。期间社会各界学者们关于该问题的相关研究也大量涌现。本文主要就国内学者对于看病难问题的研究作一系统总结综述。
1 看病难问题研究的进展与内容
本课题研究采用CNKI的主题检索，共检出相关的核心期刊文献近500篇。由于看病难问题直到近些年才显现出来，因此该领域直到近年来才被研究者们所广泛关注。从论文发表年度变化来看，2005年相关论文发表量有了首次大幅提高，达到24篇。之后，每年的相关文献数量都居高不下。可见2005年以来，随着看病难问题的日益严重，该领域的研究也越来越广泛和深入。
通过对相关文献的广泛阅读和分析，笔者发现看病难问题的研究主要涉及现状分析、原因分析和对策分析这三大方面。现状分析方面，就区域资源而言，何志高[1]认为看病难问题主要难在农村，而非城市；就年龄层次而言，汤啸天[2]指出看病对老年人尤其难不堪言；就资源供求而言，张录法等[3]认为看病难体现在总体供求基本平衡而结构性供需失衡；就看病过程而言，秦国杰等[4]提出看病难在大医院三长一短现象严重。而对于看病难问题原因及对策的分析研究，笔者主要从以下四个视角进行了归纳：政府管制视角、市场化视角、医院服务视角、公众就医视角。
1.1 政府管制视角
医疗卫生服务资源由政府配置还是市场配置，一直是一个备受争议的话题。如今我国政府主导与市场支持相结合的手段为多数人接受。金今花等[5]从部门利益冲突、政策信息不对称、多元利益博弈和医药卫生政策的短视效应等方面分析了医药卫生政策失灵，进而导致难以解决“看病难”问题的原因，指出了政府在推行医改政策过程中“既当运动员又当裁判员”的角色困境。石化龙[6]认为，政府卫生投入与大众医疗需求之间的较大差距是制约医疗卫生事业发展的一大矛盾，因此对应做法就是要增加政府财政卫生投入，向公共卫生及基层医疗卫生服务倾斜，并引导社会资金进入医疗卫生领域以构建多元化投资和多渠道办医新格局。冯凯等[7]从政府职能出发，认为政府对医疗市场的监管不力为看病难现象的原因，主张加强监管，配合以大力的财政支持及社会各界的参与支持以解决看病难问题。
1.2 市场化视角
对于医疗卫生及诊疗服务是否应该推进市场化的问题，学者们的分歧比较大。吴春官[8]认为医疗卫生体制强化商业化、市场化的倾向偏离了医疗卫生服务于社会的大目标和公益的性质，市场化的经营理念和服务方式是造成看病难的体制性原因，因此在当前市场经济条件下，我们应该积极探索符合国情的医疗卫生事业发展道路。翁舟杰[9]则提出异议，从西方租值耗散理论的视角创造性地提出了看病难源于非价格机制的采用，即排队机制使得货币和时间结合来交换诊疗服务从而造成看病难，基于此该学者提出医疗体制改革必须坚持市场化的方向并坚持以诊疗服务市场化改革为核心。吴晓东等[10]认为简单的“政府主导”或“市场主导”有失偏颇，从医疗服务的效用及其收入弹性分析得出，医疗卫生服务具有必需品和奢侈品的双重特性，提出医疗卫生服务必须划分出公共的、准公共的和私人的医疗服务三类，以便政府分类管制，同时还要结合私人医疗卫生服务市场的健康发展。
1.3 医院服务视角
如果说体制原因是看病难问题的根本，许多学者认为在当下体制中的医院和医生作为医疗卫生服务的提供方对于看病难问题同样有不可推卸的责任。寇宗来[11]指出，医院诊疗费过低和医生拿药品回扣直接导致药费过高，在中国现如今的经济水平下，看病贵也就直接导致了看病难现象的出现。冯精洁[12]从思想根源上探讨了看病难的原因及对策，指出医院领导认识的偏差及职工队伍素质的滑坡是看病难问题的思想根源，从而提出加强医院领导及职工思想道德建设及其考核管理的对策，见解独到创新。高强[13]认为，导致看病难的重要原因是基层医疗卫生机构发展严重滞后，社区和农村卫生机构力量弱、条件差、水平低，缺乏优秀医务人才，因此必须促进基本公共卫生服务均等化，加强专业公共卫生机构建设。彭鸿林[14]建设性地提出要对公立医院进行兼并重组，形成“名院”连锁，使医疗资源在品牌价值上更“势均力敌”，从而消除结构性看病难。从技术层面出发，陈起坤等[15]具体阐释了“社区首诊制”与“双向转诊”模式对于解决看病难问题的重要作用，提出严格执行社区首诊制和双向转诊制从而实现“小病在社区，大病到医院”。
1.4 公众就医视角
公众作为医疗卫生服务的需求者和消费者，对于看病难这一问题应该是最有体会的。虽然公众是看病难现象的受害者，但其本身也是看病难问题的成因。罗瑾等[16]认为，收入差距过大，社会收入分配不均造成了看病难现象的产生，一方面富人阶层要求住高档病房接受特需医疗服务，另一方面大部分老百姓却连基本医疗需求都不能满足。姚中杰等[17]则指出，人口增长、百姓健康意识增强、体质下降均导致医疗服务需求激增，并且对于高质量医疗服务的需求也大大增加。就医秩序方面，患者“小病大治、过度求治”的行为屡见不鲜，造成大小医院医疗资源双重浪费。黄卫东等[18]通过问卷调查和实证研究发现，居民对于慢性病的必要认知，尤其是女性居民在慢性疾病预防与控制过程中的作用发挥会影响到其本人及整个家庭的保健就医观念，从而也影响社区卫生服务的利用效率。夏挺松等[19]从居民就医期望角度和城乡差异出发，通过问卷调查得出，在市级、区级医院看病难的直接原因是居民对就诊方便快捷的高期望，而在社区医院看病难的直接原因是居民对医疗服务质量的高期望。
2 看病难问题研究存在的局限与发展趋势
2.1 研究的局限性
通过以上文献研究及分析，我们可以看到，鉴于看病难问题本身的重要性以及国内医疗卫生体制改革的逐渐深入，相关领域的研究相当广泛和深入。与此同时，该领域研究中也存在一些问题和不足。
2.1.1理论基础 从理论基础角度来看，该领域研究学科整合匮乏，理论性不强。看病难这一问题实际牵涉医学、心理学、管理学、社会学、政治学等众多学科领域，而当前该领域研究主要集中于技术和体制层面，且从事研究的主体有较大一部分是政府卫生部门、物价部门工作人员，虽然这对于该领域研究理论与实际相结合有很大意义，但是从学科理论的角度出发进行深入专业研究的成果并不是很多，学科之间的整合研究更是缺乏。
2.1.2研究方法 从研究方法来看，目前学术期刊中的多数研究成果是采用描述性分析的方法，缺乏实证研究和数理分析的支撑，以致研究结论说服力不强；而看病难问题在网络报纸等媒体中的广泛讨论更是缺乏研究的规范和严谨性。
2.1.3研究内容 ①学者们在研究相关问题时多把看病难、看病贵问题放在一块讨论，关于看病难问题研究的针对性不强，且两者的逻辑交叉关系分析得不够透彻。如在国家大力加强基层医疗卫生事业建设时，国家基本药物制度目录的狭窄范围、基层医疗机构的过度市场化、患者对医疗服务质量及水平的高要求等原因如何导致了看病难、看病贵问题的延续。②从文献数量分布可以发现，虽然研究中涉及基层医疗卫生事业建设的很多，但是对于农村看病难问题的研究，相较于城市社区医疗，却较为缺乏，研究者们对于乡镇农村医疗和农民就医问题关注不够。
2.1.4 研究结果 从研究的结果应用来看，目前该领域的研究结果在实践中的应用并不广泛，当然这可能有多方面的原因，如体制改革、医院营利性质转变、医务人员正确价值观树立、基层医疗卫生事业建设、居民保健就医观念转变等过程必定是渐进而缓慢的，且在这些过程中必然还面临诸多阻碍困难。
2.2 发展趋势
通过分析我国看病难问题的成因，回顾政府为解决看病难问题出台的政策及国内体制特点，我们大体可以把握该领域研究的现状、已取得的成效及不足。
2.2.1学科整合，研究理论深度进一步拓展 随着相关领域的研究队伍的逐步扩大，来自各学科领域的研究人才也会越来越多。看病难问题的研究将不仅仅停留在体制和技术层面，会深入到众多学科领域中，加强多学科的整合，进一步拓展理论深度。如何从制度操作层面、临床路径层面、医患关系层面等方面解决实际问题的理论将得到进一步完善，使之更趋向于专业性和科学性，从而有效推动实际生活中的看病难问题的解决。
2.2.2研究规范化程度和针对性进一步加强 鉴于目前该领域研究中实证研究和数理分析匮乏，使得理论说服力略显单薄，今后研究将向着更规范、更严谨的方向发展，由描述性分析向实证研究发展。对于看病难问题将有更具针对性和细致的研究，使之区别于看病贵问题，形成独立的研究领域。对于乡镇农村医疗卫生建设和农民就医问题的研究也会逐步形成系统的理论体系，从而建立起全面的框架结构。
2.2.3研究结果应用广泛，理论与实践结合 随着看病难问题研究的深入，以及医疗卫生体制改革的迫切需要，该领域研究的成果需要广泛地投入到实践应用中。政府管制与市场化选择之间如何平衡，医疗机构服务与个人就医观念及需求之间如何平衡，社会各层面的障碍如何消除，医疗卫生体制改革何去何从，这些实践中的问题需要在该领域的理论研究中寻得解决方案，实现理论与实践的紧密结合。
3 小结
看病难问题关乎国计民生，已成为当前国内一项重要课题。随着国家进行医疗卫生体制改革，一系列政策条例的颁布和实施，看病难问题得到了一定程度的缓解。我国在该领域的发展应坚持理论研究与实践探索相结合，以切实解决好这一大难题。该领域的理论研究方面已取得诸多成就，但也还存在一些问题与值得改进的地方，有待于国内研究者们进一步探索。
[参考文献]
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（收稿日期：2013-07-15 本文编辑：魏玉坡）
