摘要：卫生资源是卫生事业可持续发展的基础，我国卫生资源配置结构不合理，城乡、区域分布很不均衡，導致了患者不能高效就医，同时阻碍了卫生服务水平的进一步提高。在现有卫生资源分布的背景下，本文从当前中国分级诊疗的现实状况出发，指出了我国在分级诊疗试点中存在的主要问题，并针对这些问题提出了就医行为规范化、诊疗秩序制度化等对策与建议。
关键词：分级诊疗；诊疗秩序；卫生服务；现状及对策；
随着经济和信息的全球化发展，我国的卫生事业取得了巨大的进步。同时，人们对于卫生服务的需求也不断提高，有限的卫生资源和群众不断增长的卫生服务需求间的矛盾日益尖锐，医患关系紧张、看病贵、看病难等问题日益突显。按照十八届三中全会的要求，我国在新医改中应充分利用信息化手段，加强区域公共卫生服务资源整合，促进优质医疗资源纵向流动，以完善分级诊疗模式。近年来，分级诊疗工作作为我国深化医改的重要内容之一，目前在全国范围内进行试点，还没有形成一套完善成熟的机制，本文基于此背景而作。
1.我国对分级诊疗的研究现状
对于分解诊疗的早期研究主要集中在以美国、英国等社区卫生服务制度发展得比较成熟的发达国家，而我国目前对于分级诊疗还处于探索试点阶段，所以我国国内学者关于分级诊疗侧重于实证研究的一般是针对部分城市分级诊疗的试点工作进行，实证研究总结起来主要集中在以下方面：
1）通过支付方式改革，促进分级诊疗。典型案例是安徽省和宁波市的多家医院试点，它们将病人的72个常见多发病“打包”付费；另外湖北省的多家试点医院也对超过近百种疾病实行新农合按病种收费。
2）制定新农合报销政策引导居民分级就医。典型案例是北京市平谷区卫生局局长张友介绍的新农合报销政策：居民在一级卫生院看病无起付线医药费可报销65%；未经转诊到二级医院就诊，起付线为650元，医药费可报销50%：未经转诊到三级医院看病，起付线为1300元，医药费可报销5%。
3）建立医疗联盟、医联体模式等。像北京朝阳医院医疗联盟模式、浙江合作办医模式、湖南的医联体等。
我国学者除了侧重于实证研究外，也有相当一部分学者从理论方面研究分级诊疗，主要体现在以下方面：
1）强基层：杨阳，方国瑜，崔华欠等（2015）提出了分解诊疗应该在卫生服务比较成熟的社区建立社区首诊制度；方少华（2014）在《卫生经济研究》中提出需建立家庭医生为执业方式的基层社区医生服务新模式；潘秋予（2015）在《医学信息》中阐述提高基层医疗机构的服务能力，构建区域医疗信息共享平台。
2）改革支付方式：柴云（2013）在《中国卫生经济》中提出了湖北省新农合支付方式改革，建立分级诊疗和双向转诊机制；魏子柠（2015）论述了医保支付政策应进一步向县级、乡镇级的基层医疗服务机构倾斜，整合城乡居民大病保险和重特大疾病保障，对于那些确实必要去大医院就诊的患者提高其医疗费用报销比例，以减轻病人高额医疗费用的负担。
2.我国分级诊疗的现状
我国为了缓解老百姓的“看病难，看病贵”问题，在制定医改的相关文件中多次提出了要尽快快形成有序、合理的分级诊疗体系，但在具体实施过程中，仍面临许多问题，真正落实分级诊疗制度的地方仍然不多，截至 2013 年底，除青海、北京、青岛等一部分省市推行分级诊疗外，其他许多地区还未真正得到建立分级诊疗和双向转诊制度。但随着新医改的不断深入，分级诊疗工作已在越来越多的省市开始推行，江苏、浙江、四川、等省对于分级诊疗工作以专门颁发了文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面做出了相应规定。上海、宁夏、重庆、湖南等省市对分级诊疗做出了成立医疗联合体、医疗集团管理的制度安排。但由于很多体制、机制问题还没有得到解决，加上具体的操作细则没有出台，导致了真正的分级诊疗体系至今还未成型。
3.我国分级诊疗面临的主要问题
目前，我国医改的分级诊疗还处在试点阶段，在不同地区的试点工作中发现还存在以下主要问题：
3.1缺乏分级诊疗的观念和知识
通过对社区居民、农村村民的现场访问，发现他们绝大多数人对于分级诊疗是什么，怎么办，有什么好处等一系列的问题都不清楚。由于公众对分级诊疗，缺乏相应的了解和认知，对于相应的转诊手续更谈不上明晰。同时，由于长期积弊，缺乏正确的引导机制，加之人们健康的意识不断增强，经济水平不断提高，对卫生医疗条件的要求也随之提高，为了获得较好的医疗条件，不论疾病轻重缓急，盲目地涌向三甲医院，宁愿排两三个小时队也要看专家教授门诊，这不但导致等医看病排队现象严重，还造成真正需要专家指导的重症患者问诊时间缩短，这种小病大看现象普遍存在。这些情况在一定程度上加剧了“看病乱，看病难，看病贵”的状况，在一定的程度上阻碍了分级诊疗的落实，不利于居民有效地配合分级诊疗制度的实施。
3.2首诊机构缺乏相应的条件和设备
基层医疗卫生机构作为分级诊疗中的首诊医疗机构，是公众治病看病的第一道防线，其作用至关重要。但是在硬件上存在相应的基础医疗设备缺乏，药物种类配置不全，房屋简陋等诸多方面的不足，医疗资源的地理分布差别很大，公众信任度较低，不能满足人们基本的医疗卫生需求。同时，易使仅有的卫生资源闲置，这在一定程度上造成了卫生资源的浪费，进一步加剧了医疗服务的供需矛盾，也导致了公众“看病乱”这一现象愈发严重。其次，医疗专业技术人员配备方面存在欠缺，主要表现在：人员数量严重不足，人员水平不高。由于薪酬绩效较低，工作条件较差，导致高水平医疗人才不愿留在基层医疗机构工作。这也从另一方面导致了公众对首诊机构的不信任，“守门人”的作用没有很好地发挥出来。
3.3转诊制度不完善
分级诊疗是一项需要各部门协同作战的任务，需遵循“首诊卫生机构——二级定点医疗机构——三级定点医疗机构——二级定点医疗机构——首诊卫生机构”的转诊顺序。但是由于缺乏相对完善的转诊机制，没有可操作性的实施细则；各级医疗机构存在转诊信息不畅，转诊条件难把握，对于什么病，病到什么程度，对应什么级别的医院没有标准，加之病患自身也不愿意回到下级医院进行康复治疗等原因；同时，找首诊机构负责人盖章，首诊医生签字等繁杂的转诊手续，使病人不愿通过基层首诊，直接选择上级医疗机构，这样不仅加大上级医院的工作负荷，还在一定程度上造成资源浪费。
3.4政府缺乏监管力度
分级诊疗各级医院分属不同的层级政府，行政管理實行条块分割，进行资源统一管理难度较大。同时，政府也没能很好地控制大医院的发展规模，为追求利益最大化，各大医院规模过度扩张，因此固化了患者单向流向大医院的格局。只有形成政府主导，制度在先的格局。政府没有深层次的具体干预措施，没有强调首诊必须在基层的措施。在转诊程序中也没有形成有效的监督程序，更多地依靠的是医疗机构的热情，没有太多的政府投入和激励机制，不能有效地对各级医疗机构形成约束力量。
4.对策及建议
4.1加大宣传力度，普及分级诊疗知识
为了提高分级诊疗的知晓率、利用率，社区应强化其对居民的宣传职责，加强宣传，宣传到位，使居民了解其职能，可以通过定期在社区召开宣讲会，做好健康教育工作，解读相关政策，举办“医家入户”活动等形式，提高居民对分级诊疗模式的知晓率，增强居民保健意识，宣传社区医疗服务机构的功能定位，建立社区医生和居民的契约服务关系，从而使分级诊疗制度得到有效的实施。
4.2强化基层医疗机构职能，加大对基层医疗机构投入
提高基层医疗卫生服务水平是完善分级诊疗的首要问题，在基层医疗机构，设立全科医生制度，使基层医生充分发挥“守门员”作用，从而有效改变当前无序就医状态。同时，政府加大投入，改善基层医疗工作条件，购入相关基本硬件设备，完善相关激励机制和薪酬制度，以此来吸引和留住人才，还要进一步加强人才培养，建立全科医生定向培养机制，为基层输送人才。再者，提高大医院医生下乡指导工作的积极性，引导城市大医院医生到下级医院指导工作，让优质资源下沉，加大对下级医生的技术指导和相关培训力度。放宽社会资本办医条件，简化社会资本兴办基础医疗机构的相关手续，允许符合条件的医务人员到基层开个体诊所，通过社会资本加强基层卫生条件。
4.3完善双向转诊机制，提升诊疗秩序制度化
明确医疗机构功能定位，明确不同级别医疗机构疾病诊疗范围，明确双向转诊的技术指标、操作流程，让不同级别的医疗机构有章可循，有据可依，并严格遵照转诊程序执行。建立分级诊疗监督机制，制定三级医疗机构的考核指标，从而为建立区域服务体系，合理规范就医秩序打好基础。使分级诊疗机构间在利益分配上得到公正的制度安排，形成基层首诊，双向转诊，极慢分治，上下联动的分级诊疗格局，最终使双向转诊成为便民的绿色通道。
4.4建立高效医疗联盟体，构建一体化医疗网络体系
通过建立高效医疗联盟体，更多的帮扶基层机构。通过资产配置纽带、资源整合纽带、技术合作纽带，同基层卫生服务机构合作，整合服务体系。促进优医疗资源在不同级别医疗机构间的合理流动，便于优质医疗资源的统一优质管理、优化组合和充分利用鼓励大医院承担社会责任，评职称、评三甲指标挂钩，注意机构间用药衔接，技术支出，大医院必须回归公益性，构建一体化医疗网络体系通过同一平台，各医疗机构间通过平台实现信息共享平台实现双向转诊电子化。同时也可以减轻转诊流程。
4.5发挥医保的杠杆作用，强化政府监管职能
国家应通过发挥医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用，引导患者合理有序流动。在制定的医保支付政策时进一步向基层倾斜，拉大报销梯度差，提高基层医疗机构的报销比例，加大对患者就医行为的引导。加强监督和教育，医保政策导向，定额付费，限额补偿，监管不力，政府加强对政策研究提出较为系统性、科学性路径。政府大力控制大医院的扩张，主动考虑与下级医院建立联系。加强技术指导，推行多点执业，以增强医疗机构间的转诊联系。政府通过税收和“医保”切断医院“以药养医”渠道，调整薪酬体制，体现医生自身价值和抗风险能力。政府部门需要改革医疗服务定价机制，改变大医院的经营模式，从而促进大医院与基层医疗机构的互动，提高运营效率。政府部门应该营造政策环境，落实制度要求，加强公立医院和基层卫生机构的补助政策，形成长期、稳定的财政投入机制。
结束语
分级诊疗是我国深化医改的一条重要举措，其前提是强基层，关键是政策来“引”，让各方都有积极性，要制定能够充分调动参与各方积极性的政策，分级诊疗的重点是上下要“合”要使上下级医疗机构成为一个“命运共同体”，从而最大化地发挥医疗资源效果的有效手段，最终形成基层首诊——分级诊疗——双向转诊的便民化的就医秩序及规范化的诊疗程序。分级诊疗通过政府部门综合管理，各医疗机构全面联动，各单位以诚信为本等方面综合运行，从而早日实现公众的平等就医权，和谐的医患关系，稳定的社会秩序。
参考文献：
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[3]杨阳，方国瑜，崔华欠，姚卫光.广州市医护人员分级诊疗模式认知及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2015，01：22-26.
[4]方少华.全民医保背景下实现分级诊疗路径研究[J].卫生经济研究，2015，11：21-23.
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[6]柴云.建立分级诊疗的和双向转诊机制[J].中国卫生经济，2013，02：20-22.
[7]魏子柠.分级诊疗的思考[J].医院领导决策与参考，2015，21.
作者简介：
刘平良（1971.4- ），男，硕士研究生，主要从事医药卫生事业管理、人力资源管理、财务管理等方面的研究。
