【摘要】目的 探讨在老年重症肺炎的患者中，常规治疗的基础上加用低分子肝素是否能改善患者的APACHEⅡ评分，缩短机械通气时间及住ICU时间。方法 选择2009年10月～2012年9月入住我科的重症肺炎患者，随机分为治疗组及对照组，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用低分子肝素，4000U，皮下注射，1次/天，疗程7天。分别在治疗后24小时，3天，7天时比较两组患者APACHEⅡ评分及机械通气时间及住ICU时间是否有差别。结果 两组患者入组时基本资料及APACHEⅡ评分没有差别。两组患者出血发生率没有差别。在治疗第24小时和第3天，两组患者APACHEⅡ评分均值没有差别（18.63±5.53 VS 20.09±4.48 P>0.05）（18.43±4.71 VS 17.15±3.35 P>0.05），但在治疗第7天时，干预组APACHEⅡ评分低于对照组，差异有显著性（16.17±4.36 VS 13.81±3.16 P<0.05）。治疗组患者机械通气时间短于对照组，但差异没有统计学意义（195.27±121.04h vs 154.00±117.23 P>0.05）。治疗组患者住ICU时间显著短于对照组（17.60±6.58d vs 14.09±5.86d P<0.05）。结论 老年重症肺炎的患者在接受常规治疗的基础上加用低分子肝素，能降低患者的APACHEⅡ评分，缩短机械通气时间及住ICU时间，改善患者预后。
【关键词】重症肺炎 低分子肝素 APACHEⅡ评分 机械通气时间
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0099-01
老年人是发生肺炎的高危人群，重症肺炎的发病率更是显著高于其他年龄组。老年重症肺炎患者免疫力低下，合并症多，易发展为脓毒血症及多器官功能不全，这使老年患者重症肺炎的治疗难度增加，病死率达55%[1]。重症感染打击患者的机制除了微生物直接的毒性作用外，机体的炎症反应也参与其中，全身炎症反应是导致循环衰竭，多器官功能不全的重要原因[2]。因此，在重症感染患者的治疗上，除了使用抗生素外，针对炎症反应的治疗日益受到关注。
越来越多的证据显示，严重感染诱发的炎症反应与凝血功能改变之间有着紧密联系。而炎症反应与凝血功能改变，与脓毒血症的严重程度，病死率都密切相关[3]。急性感染导致动脉及静脉系统血栓形成风险增加，心血管并发症，深静脉血栓，肺栓塞发生率均增加[4][5]。因而，抗凝治疗用于治疗严重感染的患者也许能改善患者的预后的想法被提出[6]。肝素及低分子肝素是最常用的抗凝药物之一，目前，关于这两种药物对严重感染患者预后影响的对照研究尚少，在重症肺炎的治疗中，已有资料显示，低分子肝素显著改善婴幼儿重症肺炎的预后，显著提高抢救成功率[7]。尚没有研究资料证实低分子肝素用于治疗老年重症肺炎是否能改善预后。本研究探讨在老年重症肺炎的患者中，常规治疗的基础上加用低分子肝素是否能改善患者的APACHⅡ评分，缩短机械通气时间及住ICU时间，以证实低分子肝素是否能改善重症肺炎患者的预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本研究为前瞻对照研究，入选老年重症肺炎患者共63例，对照组30例，其中男17例，女13例，治疗组33例，其中男18例，女15例。
1.2 方法
1.2.1选择2009年10月～2012年9月入住我科的重症肺炎患者，随机分为治疗组及对照组，对照组给予改善通气、抗感染、祛痰、平喘、纠正水电解质紊乱等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用低分子肝素，4000U，皮下注射，1次/天，疗程7天。分别在治疗后24小时，3天，7天时对患者进行APACHEⅡ评分，抽动脉血进行血气分析检测，比较两组患者APACHEⅡ评分及动脉血PH，PO2 ，PCO2 ，Lac是否有差别。
1.2.2纳入及排除标准：符合重症肺炎的诊断标准，年龄≥65岁，并且无肝功能不全，2周内未使用抗血小板或抗凝药物的患者纳入研究。同意并签署《低分子肝素对老年重症肺炎疗效及安全性的随机对照研究知情同意书》。
1.2.3重症肺炎诊断标准：意识障碍。呼吸≥30/min。 PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需要机械通气。动脉收缩压<90mmHg。并发脓毒性休克。⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或48h内肺部浸润增大≥50%。⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需要透析治疗。出现上述征象中1项或以上者，可诊断为重症肺炎[8]。
1.3 统计学方法
数据处理利用SPSS13.0专用统计软件进行，以S±表示。组间数据比较使用非配对t检验。率的比较采用χ2检验，出血发生率的比较采用Fisher精确检验。P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1入组时两组患者年龄，性别比例，APACHEⅡ评分等一般资料没有差别，见表1。
3 讨论
既往已有研究显示低分子肝素能提高脓毒血症患者的生存率，可能是在脓毒血症的治疗中具有潜力的药物[9]。在脓毒血症的患者中，随着治疗时间的延长，低分子肝素患者APACHEⅡ评分，改善患者的预后[10]。在对重症急性胰腺炎患者的治疗中，也发现低分子肝素降低患者的APACHEⅡ评分，缩短患者住ICU时间，改善患者的预后[11]。与之前的研究结果类似的，本研究结果显示，在重症肺炎患者中，低分子肝素组患者住ICU时间显著低于对照组，治疗第7天APACHEⅡ评分也显著低于对照组，而出血发生率两组没有显著差别，提示低分子肝素可能对老年重症肺炎的患者的治疗有益。越来越多的研究证实了感染所致的炎症反应与凝血功能紊乱之间的交错关系，低分子肝素被证实能通过减少多种炎症介质的释放，抑制氧化反应从而起到减轻炎症反应的作用[12]，这可能是低分子肝素改善重症患者预后的机制之一。肺部及深静脉血栓形成是导致重症患者预后恶化的另一个原因，并大大增高患者住ICU时间及住院时间[13]，老年患者更是血栓形成的高危人群，加之严重的感染和长期卧床，血栓形成风险增高。低分子肝素对抗血栓形成，抑制肺部及深静脉血栓形成，这可能也是其缩短本研究患者住ICU时间的另一个原因。需要提出的是，本研究在治疗的第24小时和第3天两组患者APACHEⅡ评分并没有差别，分析原因可能是因为炎症反应是一个恶性循环的过程，低分子肝素阻断这个恶性循环的效果被表现出来需要时间。
在对机械通气时间的比较中，我们发现低分子肝素治疗组的机械通气时间短于对照组，虽然差异没有显著性，但均数的差别达到了41小时。低分子肝素抑制炎症反应的作用可能使肺部毛细血管通透性降低，减轻肺水肿，基础研究已显示，低分子肝素能降低脓毒症小鼠肺的重量[13]，在急性肺损伤的大鼠模型中发现，低分子肝素能抑制核转录因子一κB的活化，减少中性粒细胞及血小板粘附，减轻肺损伤[14]。也有临床研究证实低分子肝素能改善AECOPD患者的动脉血气分析，改善氧合[15]，可见低分子肝素具有改善呼吸功能的理论基础，如果继续扩大样本量，治疗组和对照组的机械通气时间差异有可能会显示出显著的差异。
本研究的结果提示在老年重症肺炎的治疗中，低分子肝素能降低患者APACHEⅡ评分，缩短住ICU时间，可能对改善这类患者的预后有益。但本文中没有进一步对低分子肝素改善患者预后的机制进行分析，例如比较两组患者的肾功，氧分压，血白细胞，格拉斯哥评分等以进一步了解低分子肝素是通过哪些途径降低了APACHEⅡ评分。另外，如前所诉，机械通气时间的差别没有统计学意义，这不能排除样本量较小的原因。在今后的研究中，我们会继续扩大样本量，更深入的分析低分子肝素改善重症肺炎患者的机制。
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