(南京医科大学附属口腔医院 南京210029)
游离皮瓣移植术是修复口腔颌面缺损的一种常用方法。皮瓣移植后能否成活，主要依赖于皮瓣是否具有良好的血运循环。因而，游离皮瓣移植术后，严密观察其血运状态是保证手术成功的重要一环。我院在近五年来采用游离皮瓣修复口腔颌面缺损50例，术后通过严密观察，早期发现血循危象并报告医生及时处理，成功抢救5例病员。现总结报告如下。
1 临床资料
本组共50例，其中男性24例，女性26例，年龄最小12岁，最大70岁。修复部位：舌再造22例，占44%；颊部修复20例，占40%，舌及口底联合修复6例，占12%，下唇再造1例，占2%，左眉修复1例，占2%。皮瓣类型：前臂皮瓣42例，占84%，股前外侧皮瓣8例，占16%。其中，手术成功47例，失败3例。总成活率为94%。
2 术后护理与观察
2.1 皮瓣的颜色及形态变化 术后72小时内是游离皮瓣最易发生血管危象的时期，由于口腔特殊的环境，常用的检测手段如测皮温、毛细血管充盈反应、血管搏动等难以在口腔内进行，因而严密观察皮瓣的颜色及形态变化，成为反映皮瓣血运状态良好与否的一个可靠指标。
2.1.1 观察皮瓣颜色 正常情况下，术后皮瓣色泽红润，且无明显出血、渗血现象，轻轻压迫后，色变白，撤去压力后颜色即恢复红润；如皮瓣颜色苍白并逐渐加重成蜡黄色，表明动脉供血不足或血管阻塞；如皮瓣颜色红紫或有皮下瘀斑或水泡等，表明静脉回流障碍。用冷光源探头触及皮瓣探照，可见皮瓣呈红色透明状且无阴影；如皮瓣呈淡红色或有阴影，即说明皮瓣血运不畅，可能有动脉血供不足或静脉回流障碍。动态观察，发现问题应及时报告医生处理。本组50例患者中，用上述方法于术后第二天发现皮瓣呈暗紫色2例，苍白1例，后经手术探查，证实为静脉血栓形成和动脉痉挛所致。由于在出现血管危象后12小时处理，五天后皮瓣逐渐感染坏死。
2.1.2 观察皮瓣形态 正常情况下，术后皮瓣柔软或稍有水肿。若皮瓣明显肿胀，皮纹增多，体积缩小，则多提示动脉供血不足。本组中有2例，因皮瓣皱缩明显，皮纹增多，提示有动脉供血不足现象，及时行手术探查，证实为动脉栓塞形成，处理后皮瓣成活。
2.2 负压引流的观察 主要观察引流量和引流液的颜色变化。正常情况下，术后三天引流液颜色依次呈鲜红色、暗红色和淡红色变化，引流量不应超过300ml且逐日递减〔1〕。如引流液的量和颜色有异常，多说明皮下有活动性出血(量过多，呈鲜红色)或皮下有瘀血(量少，呈暗红色)应及时报告医生处理。本组病例中有1例，因引流量过少(第一天只有60ml)而行手术探查，证实为皮下血肿形成，处理后皮瓣成活。
2.3 口腔及皮瓣局部护理 口腔颌面缺损修复后，皮瓣多位于口腔内，由于口腔内特殊环境，除全身常规应用抗生素抗感染治疗外，皮瓣局部护理也不能忽视。每日2次用双氧水及生理盐水棉球擦洗口腔，以保持口腔清洁，湿润。
2.4 病室的保护性隔离 术后患者全身抵抗力降低，容易引起其它并发症，皮瓣在初期对外界环境剌激非常敏感，容易引起血管的痉挛或栓塞〔3〕。因此术后三天实行保护性隔离显得尤为重要。要保持病室内一定的温度(22℃～25℃)和湿度(60%～70%)〔2〕。经常开窗通风，以有利于空气流动，由于吸烟影响皮瓣存活，应在术前一周禁烟，并严格杜绝在室内吸烟，术后适当制动，以避免血管蒂部受压或过分牵拉。
2.5 饮食护理及心理疏导 合理安排饮食结构，咸甜相隔为宜。术后常规鼻饲7天～10天，以易消化富于营养的流质为主〔2〕，再配以富含维生素的果汁、菜汤等。术后患者往往发生语言功能障碍，性情烦燥，甚至不愿进食，护理人员应善于了解病人心态及时疏导，以取得积极配合。
3 体会
3.1 术后主要观察项目及意义 吻合血管的游离皮瓣移植术，是口腔颌面部缺损修复的重要方法之一，对于复合组织缺损，整复患者的外形和功能，显微外科修复可一次完成，缩短疗程及病人的住院时间。但显微修复手术要求较高，适应证的选择、精良的血管吻合技术是移植皮瓣成活的关键。术后72小时严密观察，对保证手术成功至关重要。特别是术后，对皮瓣颜色及形态的演变进行动态观察，每半小时一次并详细记录，以便及早发现组织瓣的血循环障碍。若发现血循环障碍且2小时内呈进行性加重，应立即手术探查，在血管危象发生后4小时～6小时内手术，其挽回的希望最大；本组及时抢救2例并取得成功。另外要保持负压引流通畅，引流不畅可能引起血肿形成，导致静脉回流障碍，在血肿形成后12小时内清除，还能挽救；本组及时抢救1例，取得成功。每4小时检察病人的生命体征，能够反映病人的血容量、缺氧症状及感染等方面情况〔3〕对术后用药及护理具有指导意义。
3.2 病人的积极配合，是手术成功的重要条件 颌面部是人体最醒目的部位，病人心理压力大，常常担心能否根治，忧虑术后容貌的变化及功能障碍带来的异常痛苦和不便。根据这些心理特点，我们采取相应的心理护理措施，术前让病人对术后的情况有心理准备，以减轻术后的烦燥和恐惧心理；术后必要时适当使用止痛药解除疼痛，避免因情绪不稳或疼痛造成的吻合血管痉挛。鼓励进食，说明坚持进食对疾病康复的重要性及鼻饲是为保持口腔清洁，减少吞咽活动，对术区制动有利〔3〕。告诫病人香烟烟雾直接或间接作用于体内各个系统，使血小板凝集增加，易形成微血栓，严重影响皮瓣存活，必须至少在术前一周和术后严禁吸咽。总之，要在治疗疾病的同时，加强对病人的护理宣教工作。帮助病人正确认识疾病，消除因对疾病缺乏认识而产生的不良情绪，调动病人的积极性，主动配合治疗和护理，以提高手术成功率。
［参考文献］
1 王梅.带蒂肌皮瓣修复颌面部缺损的护理［J］.护理学杂志.1989；(4)：169
2 卢爱工.前臂游离皮瓣移植修复术后的观察及护理［J］.口腔医学纵横.1989；5(3)：192
3 孙弘主编.颌面显微外科学［M］.北京：人民军医出版社.1993：134
收稿日期 2000-06-10
编辑/张惠娟
