【摘 要】 目的：总结牙源性皮瘘的诊断治疗方法，分析引起牙源性皮瘘的病因。方法：对收治患者的资料进行回顾性分析，探讨发病机制、临床特点及治疗方法。结果：牙源性皮瘘多发生于下颌，下颌第三磨牙所致皮瘘发病年龄为青壮年，牙周疾病所致的皮瘘发病年龄多为老年。对不同皮瘘应诊断明确，对病源牙给予合理彻底治疗，较大瘘口需做梭形切口，清除坏死组织。结论：针对不同病因对牙源性皮瘘作出正确诊断与治疗，方能彻底治愈皮瘘。
【关键词】 牙源性皮瘘；牙周病；冠周炎
牙源性面部皮瘘是指因病源牙龈、牙周或根尖疾病引起的慢性炎症而突破面部皮肤所致的窦道。临床上，随着医疗水平的提高，面部皮瘘较为少见，其发病率的降低导致临床大夫对其重视不够，对病源牙检查和处理不当，易出现误诊现象，致使牙源性炎症不能彻底治疗，使瘘管经久不愈甚至形成面部瘢痕，给患者带来了痛苦[1]。牙源性面部皮瘘的病因多为反复发作的中青年智齿冠周炎及中老年下前牙牙周病所致慢性根尖周炎，也有残根根尖周炎及下双尖牙畸形中央尖所致根尖周炎。我院2009～2012年共收治33例牙源性面部皮瘘病例，采取合理的治疗方法，达到了正确诊断、提高疗效、减轻患者痛苦的目的。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例中男18例，女15例；年龄最小16岁，最大65岁；病程最短4个月，最长2年。病源牙为下颌阻生牙引起22例，发病年龄为16岁～36岁，皮瘘部位位于嚼肌附着区前缘；病源牙为下前牙引起的皮瘘10例，发病年龄为45岁～65岁，皮瘘部位位于颏部区域，也有向后至下双尖牙相应皮肤处，下双尖牙畸形中央尖折断后引起皮瘘1例。
2 临床表现及治疗方案
2.1 临床表现及诊断 牙源性面部皮瘘患者往往有较长时间牙痛和面部肿胀史，皮瘘部位破溃前为疖肿样损害并逐渐增大糜烂，后破溃，长期间断排脓，检查见皮瘘处呈化脓性肉芽肿外观，损害周围软组织，使之呈现大片红肿，触之有弹性及波动感，病程较长则局部皮肤表面凹陷成喇叭口状，中央可见瘘口。对于下颌智齿冠周炎引起的皮瘘，患者多为中青年。口腔检查可见下颌第三磨牙萌出不全，牙冠被肿胀的龈瓣全部或部分覆盖。智齿周围的软组织及牙龈发红，伴有不同程度的肿胀，急性期龈缘糜烂，有明显肿痛，甚至可从龈袋内压出脓液。患者伴有明显开口困难，吞咽疼痛，化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，脓肿向外穿破，在嚼肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处形成皮下脓肿，当穿破皮肤后可形成经久不愈的面颊瘘。严重者可伴发边缘型下颌骨骨髓炎，X线显示密质骨疏松脱钙或骨质增生硬化，或有小死骨块，与周围骨质无明显分界[2]。对于中老年面部皮瘘患者检查可见其下前牙牙周疾患明显、牙齿松动、牙槽骨吸收至根中甚至根尖1/3处，叩疼明显，其瘘管部位位于颏部皮肤，但也有远离患牙部位。对于下前磨牙畸形中央尖病例往往伴发有根尖周炎的表现。面部皮瘘需经瘘口插入一金属探针，摄X线片后即可明确指示瘘管走向（即病源牙方位），借以与可疑临牙鉴别。对于面部皮瘘远离患牙的病例，此法尤为必要。患部皮肤活检为慢性炎症表现，临床上患者往往有牙齿疼痛、松动、自觉伸长、牙龈反复肿胀等病史。鉴别诊断本病因病程较长、局部症状不典型往往易误诊，且因忽视对病源牙的检查和处理，甚至有患者多次到外科就诊和处置，使皮瘘得不到有效治疗。应与颌面部化脓性感染和淋巴结核等特异性感染、创伤及异物引起的感染、发育囊肿瘘、涎瘘、颌骨囊肿并发感染相鉴别。
2.2 治 疗 牙源性皮瘘治疗的关键是去除病因，根据诊断找到病源牙，如有根尖周病，对病源牙做完善的根管治疗，配合根部搔刮。其主要目的是达到消除病灶、促进根尖组织的愈合[3]。根管治疗时仔细冲洗根管，用双氧水及生理盐水交替加压冲洗，最好使每次的冲洗液都由瘘管排出。对于有牙周病的下前牙需行完善的牙周治疗，如牙周龈上洁治、龈下刮治、调合、松牙固定，必要时行完善根管治疗。对不能保留的残根或患牙及反复发作的下颌智齿冠周炎患牙，在急性炎症消除后，查无禁忌证时及早拔除，所有拔牙病例拔牙后仔细搔刮拔牙窝及牙槽骨处的瘘管区域，完全去除肉芽组织。对于较小的瘘口不需外科处理。病源牙完善治疗后，瘘口即自行愈合，如果瘘管周围的皮肤有凹陷畸形时，需顺皮纹方向做梭形切口，仔细清除坏死组织，严密对位缝合。
2.3 结 果 本组病例通过以上措施处理，颌面部皮瘘均获治愈。
3 讨 论
通过仔细询问病史、查体、辅助检查（如X线片）等，面颊皮瘘诊断一般不难，对久治不愈的瘘道在排除其他因素后，应及时做瘘道探查术，对牙源性皮瘘正确诊断十分重要。牙源性皮瘘多发生于下颌，因上颌骨板薄而有较多的营养孔，附着于上颌骨的肌肉多为纤细而薄的表情肌，易在牙槽黏膜上形成瘘管，下颌则相反，并且下颌第三磨牙的阻生所致冠周炎也是下颌易形成皮瘘的原因。对于下颌第三磨牙所致皮瘘发病年龄多为青壮年，因此期是智齿萌出期，易致智齿冠周炎，患者不予重视致反复发作而发展成皮瘘。而对于牙周疾病所致皮瘘，其发病年龄多为老年人，原因为此年龄段牙周病严重，导致牙周根尖联合病变，又因中老年人抵抗力下降，临床症状反应较轻而延误治疗，从而使病程延长，最终发展为皮瘘。
不同位置病源牙形成的皮瘘位置亦不同。下颌智齿所形成皮瘘多位于下颌角前缘附近区域，下前牙患牙所形成皮瘘多位于颏部临床亦较多见。而下双尖牙患牙所形成皮瘘位于患牙区域皮肤，此类病例较为少见，多与青少年双尖牙畸形中央尖折断导致根尖病变有关。本文搜集病例中有1例即为右下第一双尖牙畸形中央尖折断导致牙髓病变，在口腔诊所检查不仔细，误认为牙体完整而延误治疗。对于不同皮瘘应诊断明确，对于病源牙给予合理彻底治疗，方能治愈皮瘘。未去除病灶，单纯使用抗生素或局部搔刮、切除瘘管，均会因病源未除而使瘘管复发。本文收集病例中，有6例在外科单纯行瘘管切除，而使瘘管迁延不愈。牙源性皮瘘不仅给患者造成经济负担，同时也造成患者严重的心理痛苦，所以预防皮瘘十分重要，如牙源性病灶牙的及时治疗，对于瘘口远离病源牙的病例应及早行瘘口探查术，减少皮瘘的误诊。
参考文献
[1] 王金川，周霞.颌面部牙源性皮瘘的误诊分析[J].现代医药卫生，2012，22：782.
[2] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：151.
[3] 于海俊.牙源性面部颊瘘60例临床分析[J].临床口腔医学杂志，2009，25（6）：318.
