摘 要 目的：探讨缺血性肠病的临床特点及诊断方法。方法：回顾分析56例缺血性肠病的临床资料。结果：本病多发生于中老年人，发病的中位年龄为63岁（36～78岁），且大多数（91.07%）伴有相关的基础疾病或易患因素包括糖尿病、心脑血管疾病等，临床主要表现为腹痛100%、便血85.71%、腹泻78.57%等。结肠镜表现为黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡。结论：中老年人腹痛后便血是缺血性肠病的特征，急诊结肠镜检查是诊断缺血性肠病的主要手段，早期血管造影是确诊急性肠系膜缺血的关键。
关键词 缺血性肠病 临床特点 诊断方法
AbsrtactObjective:To observate the clinical featuresand diagnostics strategy of ischemic bowel disease.Methods:Clinical data of 56 patients with the diagnosis of ischemic bowel disease were Retrospectively analyzed.Results:Of the 56 cases,the disease occur in the old patients usually.the median of age was 63 years（range of 36 to 78 years）.91.07% of the cases were associated with the basal disease or predisposed factors such as diabetes,cardiocerebrovascular disorders ect.The common symptoms were abdominal pain（100%）,hematochezia（85.71%）,diarrhea （78.57%）ect.Colonoscopy showed mucosal edema,congestion,erosion,ulceration.Conclusion:Hematochezia following abdominal pain in the old patients is clinical features of ischemic bowel disease have been occurred in.Emergent colonoscopy is mainly one of reliable methods for diagnosis.Early mesenteric angiography is key methods for precise diagnosis.
Key wordsischemic bowel disease;clinical features;diagnostic method
缺血性肠病（ischemic bowel diseases）临床主要表现为腹痛、便血及腹泻，严重者全层肠壁受损可致坏死、穿孔、腹膜炎及感染中毒性休克［1］。此病可累及整个消化道，但主要累及结肠，故又成为缺血性结肠炎（ischemic colitis）。本病多发生于老年人［1］。随着对本病认识的提高以及人口的老龄化，发病率在升高。现将我院10年来共诊治的56例缺血性肠病患者，进行回顾性分析。
资料与方法
一般资料：2000～2010年我院共诊治缺血性肠病患者56例，其中男36例，女20例；年龄36～78岁，中位年龄63岁。56例中外科手术治疗6例，包括3例消化内科治疗无效的腹痛待查的手术病人，3例因急腹症外科治疗，术后病理诊断为缺血性肠病。外科手术治疗的6例患者术前均存在不同程度的腹膜炎，2例有血性腹水，术前仅2例怀疑缺血性肠病。所有患者均经临床、电子结肠镜、病理组织学检查后或选择性肠系膜血管造影诊断为缺血性肠病。
临床表现：56例中表现为腹痛56例，占100%；便血48例，占85.71%；腹泻44例，占78.57%；恶心呕吐26例，占46.42%、不同程度的发热6例，占10.71%及明显消瘦2例，占3.57%。急性发病54例，占96.43%；慢性起病2例，占3.57%。
基础疾病或伴随疾病：56例患者中共有51例伴有1种或几种疾病，约占91.07%。高血压20例，冠心病22例，糖尿病例15例，房颤2例，脑梗塞2例，下肢深静脉血栓1例，肝门静脉海绵状血管病变1例，长期服用避孕药1例。其中1例患者可同时有2种或2种以上伴随疾病。
辅助检查：①血常规：56例中有38例患者的血白细胞数增高，且出现核左移，白细胞计数（11.8～22.2）×109 /L，占67.86%。②大便潜血试验：54例阳性，占96.43%。③腹部彩超：56例中均进行了腹部彩超检查，其中34例提示肠壁局限性增厚，12例肠管扩张，9例多普勒示肠系膜上动脉呈星点状血流信号，2例多普勒示肠系膜上动脉无血流信号。④腹部电视透视：56例中6例（且均为外科手术的缺血性肠病患者）腹部透视示肠蠕动减弱，肠管扩张，有多个大小不等的液平面。⑤血生化检验：56例中10例血尿淀粉酶升高，占17.86%，且均在正常值的2倍以下，6例血清乳酸脱氢酶和血清肌酸激酶升高，占10.71%（且均为外科手术的缺血性肠病患者）。⑥选择性肠系膜血管造影：2例长期腹痛较剧伴进食后明显加重的患者进行了选择性示肠系膜血管造影，提示肠系膜上动脉完全闭塞，但侧枝循环支明显增粗。
电子结肠镜及病理学检查：56例中有53例进行了电子结肠镜检查，其中51例进行了内镜病理学检查，6例术后病理学检查确诊为缺血性肠病。
病变累及的部位分别为空肠2例、回肠5例、盲肠3例、升结肠2例、结肠脾区22例、左半结肠18、直肠4例。6例外科手术的缺血性肠病患者同时累及空肠、回肠、盲肠和升结肠1例、同时累及空肠下段和回肠上段2例、同时累及回肠下段、盲肠和升结肠3例。6例外科手术的缺血性肠病患者剖腹后见肠管色暗紫或紫黑，无动脉血管波动，肠壁增厚，肠蠕动消失。
53例电子结肠镜检查的患者中51例主要表现为： 病变部位黏膜不同程度的充血水肿；出血糜烂；纵行或不规则形溃疡，溃疡之间无正常黏膜；病变部位黏膜色泽暗或紫绀；病变部位黏膜与正常部位的黏膜分界清晰；病变以肠系膜侧的肠壁最为显著。2例电子结肠镜检查显示大肠基本正常（为肠系膜上动脉完全闭塞的慢性患者）。
56例中54例进行了病理学检查，均可见黏膜不同程度的充血水肿，淋巴细胞及中性粒细胞浸润；43例见腺上皮退行性变或坏死；8例有纤维素血栓形成；6例显示肠壁全层坏死。
治疗：56例中消化内科治疗53例，入院后均采用第三代先锋霉素、甲硝唑、血管扩张剂（丹参、血塞通、罂素碱）、肠道休息、吸氧、静脉输液及支持疗法。6例采取了外科手术（包括3例消化内科治疗无效的腹痛待查的手术病人）。2例肠系膜上动脉完全闭塞病例因需血管搭桥术的费用问题放弃治疗。
结 果
经过消化内科治疗53例中，42例痊愈（症状消失、大便正常和/或结肠镜下病变基本消失，糜烂、溃疡愈合，肠黏膜无严重水肿［2］）占79.25%；好转6例（症状明显减轻、大便检查基本正常或结肠镜下病变尚未完全恢复［2］）占11.32%;内科治疗总有效率为90.57%（痊愈加好转的总人数占内科治疗的总人数），3例消化内科治疗无效后转入外科手术，外科手术的患者中同时累及空肠、回肠、盲肠和升结肠1例，进行了病变肠段的切除术，术后3天死亡。同时累及空肠下段和回肠上段1例，同时累及回肠下段、盲肠和升结肠1例，分别进行了病变肠段的切除术和肠管吻合术，术后病情稳定出院。2例选择性肠系膜血管造影提示肠系膜上动脉完全闭塞的慢性患者，消化内科治疗无明显好转，建议到上级医院做肠系膜血管搭桥术，因经济原因而放弃治疗。3例因急腹症而外科治疗的患者，分别进行了病变肠段的切除术和肠管吻合术，术后病情稳定出院。
讨 论
当氧和其他营养物质的运输不足以满足肠管的各种代谢需要时就发生肠管的缺血性损伤，肠管的缺血缺氧和再灌注损伤是缺血性肠病的最主要病理生理过程［1］。其病理基础主要是血管本身的病变、血液成分的改变和血流量的不足［3］。很多原因可引起本病，一般分为血管阻塞型和非血管阻塞型两大类。血管阻塞型包括肠系膜血管栓塞、肠系膜动脉血栓形成和肠系膜静脉血栓形成。肠系膜血管栓塞常见的原因有风湿性心脏病如心房纤颤、冠心病如心肌梗死、细菌性心内膜炎等，肠系膜动脉血栓形成常见的原因是高血压动脉粥样硬化、血管损伤或炎症、红细胞增多症和长期服用避孕药等，肠系膜静脉血栓形成常见于门脉高压致门静脉及肠系膜静脉血栓形成、腹腔或下肢的感染、腹部手术或外伤、血液的高凝状态以及长期服用避孕药等。非血管阻塞型一般多在血管病变的基础上任何原因引起的低血流灌注可诱发本病的发生，如脱水或休克、肠管内压增高、肠道血管的痉挛等。本文中91.07%患者有上述相关因素，与文献报道一致［2］。
无论何种原因引起的肠管缺血性损伤，缺血性损伤的程度有很大的幅度，从可逆性肠道的功能改变至穿透性肠壁的坏死［1］。微绒毛对缺血最为敏感，肠管缺血性损伤的进展从肠黏膜开始向外层波及直至肠管的浆膜层［1］。因此急性肠道缺血后，首先受累及的是黏膜，黏膜及黏膜下层水肿、坏死和出血，随之黏膜脱落，溃疡形成，血液流向肠腔，临床表现为腹痛后便血，本组资料中腹痛56例，占100%；便血48例，占85.71%，大便潜血检查54例，96.43%呈阳性，与文献报道一致［4］。
结肠脾区一直被认为是最容易受到缺血性损伤的部位，这是因为结肠脾区是血管分布的的分水岭，称之为Griffith点，特别是在5%缺乏Drummond边缘动脉患者更易遭受缺血性损伤［5］。本组资料中病变累及结肠脾区的22例、左半结肠的18例，占71.43%，与文献报道一致［6］。
慢性肠系膜缺血临床上少见，在缺血性肠病中不足5%［1］。与肠系膜动脉粥样硬化狭窄有关，起始症状轻，逐渐加重，主要表现为腹痛于进食后出现或加重，并伴有吸收不良和胃肠动力异常，体征无特异性。本组有2例76岁和78岁患者有此特点， 有高血压动脉粥样硬化，发病前后体重相差达30Kg，最后选择性肠系膜血管造影提示肠系膜上动脉已完全闭塞。
缺血性肠病好发于中老年人，本组资料中发病的中位年龄为63岁，与文献报道一致［1］。
急性肠系膜缺血是一种致死性疾病，临床上容易误诊或漏诊。本组资料中6例外科手术的病例中仅有1例术前怀疑缺血性肠病，误漏诊率为83.33%。因此，作者体会：对于存在缺血性肠病易患因素的中老年人；急性或亚急性起病的难以控制的腹痛，其程度与体征不符，一般的解痉剂或止痛剂效果不良；伴有血性大便或大便潜血阳性，腹泻或腹胀等消化道症状,病情进行性加重；腹腔穿刺有血性液体或者血尿淀粉酶升高，且在正常值的2倍以下，血清乳酸脱氢酶和血清肌酸激酶升高，应疑诊缺血性肠病。早期血管造影是确诊急性肠系膜缺血的关键［5］。
急诊结肠镜检查是诊断缺血性肠病的主要手段［7］，并可确定病变的范围和程度，尚可动态检查观察病情变化，协助鉴别诊断。急性期，发病24-48h表现为黏膜充血水肿，可见淤斑、溃疡、黏膜皱襞呈隆起性改变，病变黏膜与正常黏膜分解清楚；亚急性期，发病248小时～7天为溃疡形成期，可见全周浅溃疡；慢性期发病2周～3个月，表现为黏膜颗粒样增生及肠腔狭窄。本组资料中53例进行了结肠镜检查，确诊51例，确诊率为96.23%，且无一例并发症的发生。表明急诊结肠镜检查对缺血性肠病患者是安全有效的。
对于大多数缺血性肠病给予血管扩张剂（丹参、血塞通、罂素碱）、肠道休息、抗肠道感染、吸氧、积极治疗原发病、静脉输液及支持疗法等，治疗效果也是令人满意的，本组内科治疗总有效率为90.57%，关键在于早期确诊。但对于内科药物治疗无效的缺血性肠病，或有腹膜炎表现的，或者选择性肠系膜血管造影确诊肠梗死或肠系膜动脉闭塞者，外科手术治疗是必然的选择。
参考文献
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