摘要：急性腹膜炎的病因很多，且不尽相同。它分为原发性、继发性和第三类型腹膜炎。原发性腹膜炎是肝硬化腹水的严重并发症，多见于严重肝病背景的病人。继发性腹膜炎是由于感染进入腹腔内所致，腹腔中脏器的破裂和穿孔，如急性坏疽穿孔性阑尾炎是引起急性腹膜炎的最常见的病因。第三类腹膜炎的病因主要是肠内细菌移位引起，具有院内腹腔内获得性感染的特征。本文分析了在海拔2200米左右的青海省湟中地区的常见腹膜炎的病因。
关键词：高原地区 急性腹膜炎 病因
The acute peritonitis cause of disease analysis (attaches 152 example reports)
Geng Shengxin
Abstract:The acute peritonitis cause of disease are very many,also is different.It divides into the primary stage,the secondary and the third type peritonitis.The primary peritonitis is the liver cirrhosis ascites serious complication,sees in the serious disease of the liver background patient.The sequential peritonitis is because infects enters in the abdominal cavity to be the result of,in abdominal cavity internal organs breakage and perforation,if the acute gangrene perforating appendicitis is causes the acute peritonitis most common cause of disease.The third kind of peritonitis cause of disease mainly is in the intestines bacterium shifting causes,has in the courtyard in the abdominal cavity the acquired character infection characteristic.This article has analyzed in the elevation 2200 meter about Qinghai Province marshes the local common peritonitis cause of disease.
Keywords:The plateau area Acute peritonitis Cause of disease
【中图分类号】R572 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0123-02
临床资料：收集了湟中县第一人民医院从1996年到2006年10年间的所有急性腹膜炎152病人的病历进行病因分类。其中12岁以下儿童为81例，占53.2%，男52例、女29例。65岁到82岁病人32例，占21%，其中男性19例女性13例。其余的49例为13岁到64岁的病人，其中男性44例占29%，女性20例。
通过总结分析在本地区引起急性腹膜炎的病因，因年龄不同根本原因也不相同。12岁以下儿童为81例中急性阑尾炎穿孔是主要原因为56例占69.1%其次就是嵌顿性腹股沟斜疝12例占14.8%，再就是创伤原因多为车祸和锐器伤为3例占3.7%，还有其他的原因如美克尔憩室、恶性肿瘤各有1例占2.5%。65岁到82岁病人32例，主要原因为：消化性溃疡穿孔8例占25%、嵌顿疝多为嵌顿性腹股沟斜疝和股疝(都为女性病人4例)6例占18.7%、异位妊娠破裂6例占18.7%（仅从普外的角度出发所以该数据可能有出入）肝硬化腹水继发感染的病人有4例占12.5%结核性腹膜炎病人2例占9.3%、还有其他原因如恶性肿瘤4例、肝包虫破裂1例、还有其他原因的1例。
急性腹膜炎可有三类腹膜炎发展而来，分为原发性腹膜炎（又称自发性腹膜炎）、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。由于病因和发病机制各异，其治疗方法、转归及预后结局均有大的差异。
一、原发性腹膜炎的病因鉴别。
原发性腹膜炎是指腹腔内没有明确的原发感染灶的弥漫性腹膜炎，多发生于呼吸道、皮肤和泌尿系统感染或患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征的病人。细菌一般从4种途径进入腹腔：①血性播散性，致病菌经呼吸道（约15%）可泌尿道（约20%）的感染灶，通过血行播散到腹腔，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类型。②上行性扩散感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散到腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接扩散，如泌尿道感染，细菌可通过腹膜层直接扩散到腹腔中。④肠道细菌的移位，目前认为是最重要的感染途径，在肝硬化腹水、肾病、猩红热或长期禁食、营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔中细菌过度生长，肠粘膜屏障或结构和功能受损，局部免疫功能缺陷，细菌和内毒素即可通过肠壁进入腹腔，或定植于腹腔和腹腔内脏器引起腹膜弥漫性炎症。
原发性腹膜炎的致病菌主要是G阳性细菌，多数是肺炎双球菌和溶血性链球菌，少数是来自肠腔中的G阴性大肠杆菌。
原发性腹膜炎的临床表现不具特殊性，最常见的症状和体征是发热、腹痛、肝性脑病的体征、腹肌紧张、腹泻、腹胀、肠梗阻、低体温和休克，大约有10%的病人没有症状。
二、继发性腹膜炎的病因鉴别
继发性腹膜炎是常见的腹膜炎症，腹腔内脏器穿孔、边缘伤引起的腹壁或内脏破裂出血是继发性腹膜炎的常见原因。其中最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔，然后是胃十二指肠溃疡穿孔，胃肠内容物流腹腔首先引起化学刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后形成化脓性腹膜炎。急性胆囊炎并结石并坏疽穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎，外伤造成肠管、膀胱破裂，细菌进入腹壁伤口，可很快形成腹膜炎。其次是腹腔内脏器的炎症扩散，如重症急性胰腺炎、肠扭转、肠绞窄、女性生殖器化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔中的扩散而引起的继发性腹膜炎。
引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻的菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次是厌氧杆菌、链球菌和变形杆菌等，一般是混合感染、毒性剧烈。
继发性腹膜炎的症状可以突然发生，也可以逐渐出现，根据病因不同表现各异。如空腔脏器操作破裂或穿孔所致的腹膜炎，发病突然。而急性阑尾炎坏疽穿孔，急性胆囊炎穿孔可以引起的腹膜炎多先有原发性疾病的症状。
腹部压痛、肌紧张和反跳痛是继发性腹膜炎典型的体征，更以原发病灶所在的部位最为明显，腹肌紧张的程度随病因和病人全身情况而不同。
血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。在重度感染 中毒及机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，甚至低下，但有中性粒细胞比例的增高。腹部立位X线照片可见小肠普遍胀气并有多个气液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时，特别是胃穿孔时多数可以见到膈下游离气体。可根据B超引导下诊断性腹腔穿刺液的性质判断病因：胃十二指肠穿孔时，抽出的液体为含有胆汁的黄色混浊无臭味的液体，饱食后穿孔可含有食物残渣；重症急性胰腺炎时抽出的液体是血性混浊液；急性阑尾炎穿孔所抽出的液体是稀脓性略带臭味的液体；绞窄性肠梗阻可抽出血性臭气重的液体。CT检查：可明确胰腺炎的范围、严重程度和局部并发症。尤其是增强扫描对SAP的诊断、治疗和预后的判断有重要意义，CT改变与临床严重程度有平行关系。具体表现为：①胰腺体积增大：②边缘模糊；③坏死；④胰腺包膜增厚掀起；⑤胰腺及胰腺周围积液：；⑥胰腺假性囊肿（<20Hu）；⑦ 胰腺脓肿（病灶内有气、液体，增强后脓肿壁强化出现环征）；⑧ 可以有门静脉或脾静脉血栓形成；⑨部分病人有胆道结石，主胰管扩张直径超过3mm。
原发性腹膜炎与继发性腹膜炎较明显的区别：①腹腔内没有原发性感染灶。②常有上呼吸道感染或者患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病。③原发性腹膜炎症状比继发性腹膜炎的症状要轻而温和；④腹腔穿刺液中多形核白细胞计数多于0.25*10/L,中性粒细胞比例＞0.5或腹腔穿刺液涂片发现细菌或细菌培养 阳性。⑤一般以非手术治疗为主。
继发性腹膜炎常见病因：
①食管腹段：恶性肿瘤、创伤（多为穿通伤）
②胃：消化性溃疡穿孔，恶性肿瘤（腺瘤、淋巴瘤、间质瘤）、创伤（多为穿通伤）。
③十二指肠：消化性溃疡穿孔、创伤（多为穿通伤）。
④肝、胆道：肝包虫破裂、肝肿瘤渗出继发感染、胆囊炎、胆囊或胆管结石穿孔、胆管的恶性肿瘤、创伤（多为穿通伤）。
⑤胰腺：胰腺炎特别是急性胰腺炎时的渗出、创伤（多为穿通伤）。
⑥小肠：肠缺血、嵌顿疝多为嵌顿性腹股沟斜疝和股疝、闭袢性肠梗阻、恶性肿瘤、美克尔憩室、创伤（多为穿通伤）。
⑦大肠、阑尾：肠缺血、憩室炎、恶性肿瘤、阑尾炎、结肠扭转、创伤（多为穿通伤）。
⑧输尿管、输卵管和卵巢：盆腔中炎性疾病（输卵管和卵巢炎、输卵管和卵巢脓肿或囊肿）、异位妊娠破裂、恶性肿瘤等。
三、第三类型腹膜炎的病因鉴别。
第三类腹膜炎（tertiary peritonitis,TP），常常伴有多器官衰竭（MOF），死亡率高达60%-70%。通常腹膜炎按其病因分类可分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，正常情况下，这两种腹膜炎经适当的抗生素和及时的手术治疗，大多数炎症可逐渐局限，并且治愈。由于TP的临床表现具有医院感染的特点，Nathens等将其归于一种复杂的外科感染。TP的主要易感者是宿主防御能力低下的患者，Rotstein指出对宿主防御机制受损或由于严重感染，炎症不易局限，就可能发展为TP。
TP患者由于应用抗生素治疗，腹部症状和体征往往不明显，但患者却表现为反复持续的全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进）。检查或手术探查也仅见稀薄浑浊液。
TP的治疗较其他类型的腹膜炎更为棘手，因为这类患者的病情严重，常伴有MOF，而且其感染灶往往不是单一的，而是呈散在的、局限不完全的小病灶，一次手术难以彻底清除，这是造成反复手术治疗的主要原因之一。另外持续反复的感染，造成长期应用广谱抗生素，使细菌产生耐药性，治疗更为困难。
因此，TP的治疗重在预防，腹膜炎的第二次手术应做到彻底清创灌洗和有效的引流，并适时采用开放疗法和有计划的应用反复剖腹术。严格掌握抗生素的应用指征。减少或避免医源性侵入性操作，并对宿主免疫力低下的患者采用积极的支持疗法。
TP的预后不良。一方面由于宿主免疫功能低下，病因的严重程度造成MOF的发病率增加，另一方面一旦出现TP又能加重病情，形成恶性循环，使死亡率增加。
综上所述，TP作为原发性和继发性腹膜炎治疗过程中表现出的一种特殊类型的腹膜炎，正确的认识其临床特征，有助于在今后工作中早期预防、早期诊断和早期治疗。
参考文献
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