[脑出血]
脑出血，是指原发性非外伤性脑实质内出血。脑出血在我国约占全部脑卒中的20%～30%，急性期死亡率为30%～40%。
病因
脑出血病例中大约60%是因为高血压合并小动脉硬化所致。30%由动脉瘤或动一静脉血管畸形破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。脑出血70%发生在基底节的壳核及内囊区。脑叶、脑干、小脑齿状核出血各占10%。出血多在30min内自行停止，一般不需使用止血药物。
临床表现
一般表现 脑出血好发年龄为50～70岁，冬春季节发病率增高，多有高血压病史，多在活动或情绪激动中突然发病。发病后多有血压增高、头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。大约10%有抽搐发作。
局限性定位表现 ①基底节区出血：占全部脑出血的70%，出血常累及内囊，并以内囊损害为主要表现，又称内囊区出血。a.壳核出血：最常见，占60%。出现病灶对侧偏瘫，偏身感觉缺失，同向性偏盲，双眼向病灶对侧凝视不能，失语，多有意识障碍。b.丘脑出血：占10%，常有对侧偏瘫，偏身感觉障碍，通常感觉障碍大于运动障碍。失语。常有特征性眼征，上视不能或凝视鼻尖，眼球偏斜或分离性斜视，眼球聚合障碍、无反应性小瞳孔。意识障碍严重。②脑叶出血：约占脑出血的10%，以顶叶最常见，头痛、呕吐、失语、脑膜刺激征、出血部位的局灶定位症状。昏迷少见，抽搐较多见。③脑桥出血：较多见，占脑出血的10%。大量出血（出血量>5mL）时迅速昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐、中枢性高热（躯干持续>39℃，而四肢不热）、中枢性呼吸障碍和眼球浮动（双眼间隔5s的下跳性移动）、四肢瘫痪、去大脑强直发作等，通常在48h内死亡。少量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫。可无意识障碍。④小脑出血：起病突然，可伴有枕部疼痛，眩晕、共济失调。多无瘫痪。出血量多者，尤其是小脑蚓部出血，迅速深昏迷、双侧瞳孔小至针尖样，呼吸不规则，死亡。
诊断及鉴别诊断
诊断 中老年患者在活动或激动时突然发病，很快出现局灶性神经功能缺损症状及头痛、呕吐等高颅压症状，应考虑脑出血之可能。结合头颅CT检查，多可明确诊断。
鉴别诊断 ①与其他类型的脑血管疾病相鉴别，如急性脑梗死、蛛网膜下腔出血；②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性疾病相鉴别；③急性中毒：酒精、镇静催眠药物、一氧化碳等中毒；④代谢性疾病；低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等；⑤有头部外伤者应与脑外伤性颅内血肿相鉴别。
处理原则
治疗原则 安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命、降低死亡率、残疾率和减少复发。
内科治疗 ①一般处理：卧床休息2～4周，保持安静、避免情绪激动和血压升高。②保持呼吸道通畅、吸氧，维持水、电解质平衡和营养、热量供给。剧烈头痛者予以对症处理。③降低颅压：脑出血后脑水肿在48h达高峰，维持3～5d后逐渐消退。脑水肿及脑疝是死亡的重要原因，降低颅压是治疗的重要环节，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖、10%人血白蛋白。④调整血压：当血压≥200/110mmHg，应采取降压治疗。⑤防治并发症：感染、应激性溃疡、抗利尿激素分泌异常综合征（又称稀释性低钠血症）、癫痫发作、中枢性高热、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。
外科治疗 目的是清除血肿、降低颅压、减少血肿压迫、挽救生命、降低残疾。
[扩展知识]
脑出血的手术禁忌证 脑干出血、大脑深部出血，淀粉样血管病导致脑叶出血。
预后 脑出血通常在短时间内停止，一般不复发。预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑及大量脑室出血预后差，约半数病例死于病后2d内，部分病例可生活自理或恢复工作。
[经典速记]
脑出血病例中大约60%是因为高血压合并小动脉硬化所致。最常见的出血部位是基底节区出血，又称内囊区出血。可以再详细分为：①壳核出血：最常见，占60%。出现病灶对侧偏瘫，偏身感觉缺失，同向性偏盲。失语，多有意识障碍。②丘脑出血：占10%，常有对侧偏瘫，偏身感觉障碍，通常感觉障碍大于运动障碍。失语。常有特征性眼征，意识障碍严重。③脑桥出血：大量出血（>5mL）时迅速昏迷、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、去大脑强直发作等，通常在48h内死亡。少量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫。可无意识障碍。
脑出血治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命、降低死亡率、残疾率和减少复发。
[练习题]
1.脑出血的发病原因，60%是
A.高血压合并小动脉硬化
B.糖尿病合并末梢神经炎
C.肥胖症合并高脂血症
D.慢性气管炎合并肺气肿
E.慢性肝损伤合并肝性脑病
[答案]A
[解析]脑出血最常见、最主要的原因是高血压动脉硬化。
2.高血压性脑出血的发病部位70%在
A.脑桥
B.丘脑及侧脑室
C.脑干及小脑齿状核
D.基底节的壳核及内囊区
E.尾状核头
[答案]D
[解析]脑出血最多见的出血部位是基底节的壳核及内囊区。
3.脑壳核出血常见的临床表现，应除外
A.偏身感觉缺失
B.病灶对侧偏瘫
C.同向性偏盲
D.双侧针尖样瞳孔
E.失语
[答案]D
[解析]壳核出血表现为病灶对侧偏瘫，偏身感觉缺失，同向性偏盲，双眼向病灶对侧凝视不能，失语，多有意识障碍。
4.脑干区脑桥大量出血（>5mL）时的临床表现，应除外
A.迅速昏迷
B.双侧针尖样瞳孔
C.呕吐、高热
D.单侧上肢瘫痪
E.去大脑强直发作
[答案]D
[解析]脑桥大量出血（>5mL）时迅速昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐、中枢性高热（躯干持续>39%，而四肢不热）、中枢性呼吸障碍和眼球浮动（双眼间隔5s的下跳性移动）、四肢瘫痪、去大脑强直发作等，通常在48h内死亡。
5.临床疑诊脑出血时，首选的辅助检查是
A.脑CT
B.脑磁共振成像
C.脑磁共振血管造影
D.脑数字减影血管造影
E.脑脊液检查
[答案]A
[解析]诊断脑出血首选的辅助检查是脑CT。
6.患者，男，70岁，在观看足球比赛时突然说头痛，继而昏迷而来院，途中呕吐1次。查体：呈深昏迷状态，测体温高达39.2℃，眼球浮动，双侧瞳孔缩小为针尖样，衣领留有呕吐物痕迹，显示出咖啡样胃内容物。四肢瘫痪，呈去大脑强直状态。初步诊断为脑出血。考虑病变部位在
A.基底节区壳核出血
B.大脑顶叶出血
C.脑干区脑桥出血
D.小脑出血
E.脑室出血
[答案]C
[解析]本病例特点：在情绪激动时发病，深昏迷状态，测体温高达39.2℃，眼球浮动，双侧瞳孔缩小为针尖样，四肢瘫痪，呈去大脑强直状态。考虑为脑桥出血，大量出血（>5mL）。
7.患者，男，56岁，突然头晕、呕吐8h，查体：双眼向右水平眼震，右侧指鼻和跟膝胫试验不准。颈轻度抵抗，肌力和感觉检查无明显异常，血压150/90mmHg，初步诊断为
A.右大脑基底核区出血
B.左大脑基底核区出血
C.右小脑半球出血
D.左小脑半球出血
E.蛛网膜下腔出血
[答案]C
[解析]双眼向有水平眼震，右侧指鼻和跟膝胫试验不准。颈轻度抵抗，肌力和感觉检查无明显异常。考虑为右小脑半球出血。
[脑梗死]
脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑血管疾病的70%。根据发病机制不同，通常将脑梗死分为3大类型：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。
本病主要病理改变为脑局部血流减少或中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。
病因
动脉硬化是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴有高血压病，两者互为因果。糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。动脉炎如结缔组织病、抗磷脂抗体综合征及细菌、病毒、螺旋体感染均可导致动脉炎症，使管腔狭窄或闭塞。其他少见原因如药源性（可卡因、安非他明）、血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症等）、脑淀粉样血管病、烟雾病等。
临床表现
一般特点+特殊的血管综合征或临床综合征。
一般特点 常在安静或睡眠中发病，部分患者有短暂性脑缺血发作前驱症状。局灶性体征多在发病后10余小时或1～2d达高峰。意识障碍不严重。
特殊血管综合征 ①颈内动脉闭塞表现：病灶侧单眼一过性黑矇（偶见永久性失明）或霍纳综合征。对侧偏瘫、偏身感觉障碍。优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍（患者基本感知功能正常，但对自己身体部位的存在、空间位置和各部分之间的关系认识障碍）。②大脑中动脉闭塞表现：主干闭塞。出现“三偏征”（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍。③大脑前动脉闭塞表现：分出前交通动脉前主干闭塞表现为截瘫，二便失禁，意识缺失。分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞表现为对侧足和下肢感觉障碍，上肢瘫痪。④大脑后动脉闭塞表现：主干闭塞，对侧同向性偏盲。优势半球受累出现失读症。⑤椎一基底动脉闭塞表现：易引起脑干梗死。眩晕、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热。可出现闭锁综合征、脑桥腹外侧综合征、脑桥腹内侧综合征、基底动脉尖综合征、延髓背外侧综合征。
诊断
中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性发病，一至数日内出现局灶性脑损害症状与体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，则应考虑急性脑梗死。行CT检查可明确诊断。
处理原则和预防
治疗原则 超早期、个体化、整体化治疗。
一般治疗 收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg，慎重降压；吸氧和通气支持；控制血糖；脑水肿用20%甘露醇；抗感染；发热的对症处理；维持水电平衡。
特殊治疗 溶栓治疗常用纤溶药物：第一代尿激酶。链激酶；第二代组织型纤溶酶原激活剂，瑞替普酶（tPA），单链尿激酶型纤溶酶原激活剂；第三代tPA的变异体rPA、替奈普酶、拉诺替普酶。抗血小板聚集治疗，常用阿司匹林、氯吡格雷。抗凝治疗。
外科治疗
